Apnea de sueño y enfermedad cardio - cerebro - vascular

Los avances recientes de la ciencia han demostrado una interrelación compleja entre los trastornos de la respiración durante el sueño y la enfermedad cardiovascular

Autor: Drager L, McEvoy R, Redline S y colaboradores Circulation 136:1840-1850 2017

Introducción

Los trastornos del sueño, en particular la apnea obstructiva del sueño (AOS), afectan numerosos procesos fisiológicos con un impacto en la salud. Durante el sueño la presión arterial y la frecuencia cardíaca cambian normalmente; la AOS puede alterar las respuestas cardiovasculares debido a la hipoxia intermitente y la fragmentación del sueño.

El colapso repetido de las vías aéreas superiores y las alteraciones en el intercambio gaseoso provocan interrupción del sueño, y los cambios en el sistema autónomo simpático provocan alteraciones de la presión sanguínea, liberación de mediadores de inflamación, lipolisis, insulinorresistencia y remodelado cardíaco.

Las pruebas obtenidas en estudios observacionales demuestran que AOS ocurre de forma normal en la población sana y con enfermedad cardiovascular; en estos últimos se asocia con morbilidad y mortalidad cardiovascular y cerebrovascular, lo que sugiere que podría ser un factor de riesgo cardiovascular modificable.
Las pruebas existentes obtenidas a partir de ensayos clínicos son limitadas, dado que dichos estudios no tuvieron a la AOS como objetivo principal.
El objetivo principal de esta revisión es discutir las implicancias de algunos ensayos clínicos recientes y contextualizar sus resultados para identificar direcciones futuras.

Impacto del tratamiento de la AOS en la prevención cardiovascular primaria

Si bien existe la creencia de que el tratamiento de la AOS con presión positiva continua en la vía aérea (CPAP por sus siglas en inglés) facilita la pérdida de peso corporal, algunos metanálisis recientes reportan que la abolición de eventos de AOS provoca un ligero aumento de peso independientemente de los síntomas iniciales.
Este hallazgo señala la necesidad de recomendar un plan de manejo de peso a largo plazo para los pacientes que reciben esta terapia, ya que este plan, en conjunto con CPAP, tendría efectos sinérgicos beneficiosos sobre la salud cardiovascular.
Un interés reciente en la investigación es la evaluación de la influencia de CPAP en la presión sanguínea. Más de 30 ensayos clínicos han reportado una reducción modesta, pero significativa en este parámetro al emplear CPAP, tanto durante el día como durante la noche, especialmente en hipertensión resistente.
También se ha evaluado el impacto del tratamiento de la AOS en marcadores de riesgo cardiovascular como disfunción endotelial, rigidez arterial, grosor de la íntima-media, marcadores de inflamación, sensibilidad a la insulina y ectopia cardíaca; las pruebas son consistentes con un efecto positivo de esta terapia en las funciones vasculares y metabólicas y en los componentes del proceso ateroesclerótico.

Prevención cardiovascular secundaria

La AOS estaría más asociada a la enfermedad cerebrovascular que a la cardiovascular.

Estudios observacionales indican que la AOS moderada o grave no tratada asociada con la enfermedad coronaria o insuficiencia cardíaca se asocia con una mayor morbilidad y mortalidad cardiovascular. Sin embargo, el interrogante es si el tratamiento de la apnea previene nuevos eventos cardiovasculares o disminuye la mortalidad. Algunos ensayos clínicos han comprobado una mejora en la presión sanguínea y su perfil diario en pacientes con enfermedad cardiovascular y AOS.
Se comparó la CPAP con la oxigenoterapia convencional en pacientes con enfermedad cardiovascular o con múltiples factores de riesgo, y el grupo tratado con la primera terapia tuvo una disminución en la presión arterial promedio de 24 horas de 2-4 mm Hg, con mejoras de 3.5 mm Hg a la noche; este nivel de mejora reduce significativamente el riesgo de desarrollar un accidente cerebrovascular.
Sin embargo, pocos estudios han apuntado a este objetivo de forma primaria. Se ha evaluado la eficacia de la CPAP frente a la terapia convencional en pacientes con AOS moderada o grave y enfermedad coronaria establecida; el objetivo principal fue el primer evento de revascularización coronaria, infarto del miocardio, accidente cerebrovascular o mortalidad cardiovascular.
Durante un seguimiento de 57 meses, la incidencia del objetivo principal fue de 18.1% en el grupo de pacientes tratados con CPAP frente a 22.1% en el grupo control; si bien esta diferencia no fue estadísticamente significativa, hubo una reducción significativa en el riesgo cardiovascular en aquellos pacientes que emplearon esta terapia por no menos de 4 horas cada noche.
Se ha evaluado la eficacia de CPAP frente a los cuidados habituales en pacientes con antecedentes de enfermedad coronaria o cerebrovascular con AOS entre moderada o grave no tratada. El criterio de valoración principal de este estudio fue un compuesto de muerte por causas cardiovasculares, infarto del miocardio, accidente cerebrovascular, u hospitalización por angina inestable, insuficiencia cardíaca o un ataque isquémico transitorio.
Durante un seguimiento promedio de 3.7 años el tratamiento con CPAP no mejoró este criterio comparado con el grupo control, aunque sí se observó una mejora en la calidad de vida, el humor y la somnolencia diurna, así como un menor riesgo de accidente cerebrovascular. Estos hallazgos sugieren que la AOS estaría más asociada a la enfermedad cerebrovascular que a la cardiovascular.
No se ha establecido una asociación entre la adhesión a CPAP y la relación dosis-respuesta; es posible que la baja adhesión haya afectado los resultados, especialmente durante la mañana, ya que es el período donde hay mayor sueño con movimientos rápidos oculares; las apneas durante estos períodos suelen ser prolongadas, con desaturación de la oxihemoglobina y tono simpático elevado, y suelen estar asociadas a hipertensión.
Los ensayos clínicos no han ajustado sus resultados a la presencia de grasa visceral o ectópica; estas condiciones están asociadas a riesgo cardiovascular y un menor volumen de las vías aéreas superiores debido a un mayor tamaño de la lengua.
Finalmente, la AOS podría no tener un beneficio cardiovascular significativo en pacientes que ya presenten una enfermedad cardiovascular.

Tratamiento de apnea central del sueño

La apnea central del sueño (ACS) y la respiración de Cheyne Stokes (RCS) son condiciones que se combinan en un trastorno oscilatorio de la ventilación en el cual las apneas centrales e hipopneas se alternan con períodos de hiperventilación, sin una obstrucción significativa de las vías respiratorias y una sensibilidad exagerada de los quimiorreceptores asociada a disfunción cardíaca y congestión pulmonar.
Provoca fragmentación del sueño y activación simpática, y es un marcador independiente de mortalidad en pacientes con insuficiencia cardíaca. Por esta razón, la supresión de la ACS parece un objetivo terapéutico adecuado para estos individuos.
El tratamiento de la ACS puede realizarse a dos niveles:

1. El tratamiento agresivo de la insuficiencia cardíaca mediante revascularización coronaria y resincronización cardíaca.
    
2. La mejora de la ventilación mediante estimulantes farmacológicos como la teofilina y la acetazolamida.

Si bien estas drogas mejoran la oxigenación, pueden provocar arritmias y por esta razón no son recomendadas.
Otro tipo de intervención no farmacológica es la oxigenoterapia nocturna, debido a sus efectos en los quimiorreceptores periféricos y en la hipoxia. Sin embargo, los niveles altos de oxígeno pueden provocar un aumento en la resistencia vascular periférica.
El tratamiento con CPAP para ACS-RCS ha sido evaluado en estudios clínicos en pacientes cardíacos; este tratamiento redujo los niveles de norepinefrina y mejoró la fracción de eyección cardíaca en el grupo tratado comparado con el tratamiento habitual, así como la distancia caminada en 6 minutos, aunque no afectó la supervivencia.
La servoventilación adaptativa (SVA) es una terapia no invasiva que alivia la ACS mediante un apoyo de presión inspiratoria por encima de la presión positiva espiratoria. Las pruebas demuestran que esta terapia es más eficaz que CPAP y la oxigenoterapia para el tratamiento de ACS-RCS, y que mejora los marcadores de riesgo cardiovascular.
La terapia de SVA fue evaluada en ensayos clínicos que incorporaron pacientes con insuficiencia cardíaca y tratados de acuerdo con las normativas clínicas convencionales, que fueron distribuidos aleatoriamente a SVA y cuidados habituales o solamente a cuidados habituales.
El objetivo principal fue la mortalidad por cualquier causa, intervención cardiovascular vital u hospitalización no planeada. Después de un seguimiento de 31 meses, no se observaron diferencias en el objetivo principal entre ambos grupos, aunque el grupo tratado con SVA tuvo un incremento en la mortalidad por todas las causas del 34%. Las causas de este incremento no han sido dilucidadas.

Perspectivas y necesidades

Existe una necesidad de investigación básica y aplicada para conocer los mecanismos mediante los cuales la AOS y la ACS-RCS contribuyen a la morbilidad cardiovascular. Esta investigación debería ser interdisciplinaria.
Además, es necesario entender la variabilidad de la respuesta a los tratamientos, teniendo en consideración las diferencias de cada paciente respecto de la gravedad y duración de las apneas, enfermedad cardiovascular y otros factores de riesgo.
Los estudios clínicos que se diseñen para evaluar el impacto de la AOS en la prevención secundaria de la fibrilación atrial y el tratamiento de la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada deberán tener una potencia adecuada para detectar reducciones de eventos de relevancia clínica. Además, deberán identificar cuidadosamente los subgrupos de pacientes que tengan más posibilidades de responder positivamente a la intervención.
En cuanto al diagnóstico, el índice de apnea/hipopnea no predice adecuadamente efectos adversos sobre la salud de los pacientes; los biomarcadores de riesgo cardiovascular permitirían elegir individuos de alto riesgo para el estrés fisiológico producido por la apnea y también para elegir individuos que respondan a tratamientos específicos.
SIIC- Sociedad Iberoamericana de Información Científica
Fuente: