Impacto de la dieta de eliminación en la nutrición y el crecimiento de niños con múltiples alergias alimentarias

INTRODUCCIÓN

El crecimiento y la ingesta nutricional de los niños con alergia a la leche de vaca (ALV) y otros alérgenos se investigaron de manera minuciosa en años recientes por medio de diferentes países y grupos de edad. El propósito del presente escrito es ir más allá del tratamiento de los niños alérgicos en términos de eliminación de los síntomas y considerar más de cerca las consecuencias nutricionales y de desarrollo.

CRECIMIENTO EN LACTANTES ALÉRGICOS: PUNTAJE Z BAJO PARA PESO Y TALLA

Los reportes de crecimiento bajo en los niños con alergia alimentaria son comunes de manera relativa cuando se comparan con los niños no afectados, y se atribuyen en general al número de alimentos eliminados y la duración de la dieta. Varios reportes describen rangos de crecimiento lento en lactantes que sufren alergia aislada a la leche de vaca durante el primer año de vida.

El déficit de crecimiento puede evidenciarse durante el primer año de vida de manera independiente del tipo de dieta y puede observarse en niños alérgicos con ingesta calórico proteica similar a los participantes sanos estudiados. Por lo tanto, la simple condición de ser alérgico puede afectar a los lactantes y niños en riesgo de deterioro del crecimiento.

La presencia de manifestaciones cutáneas como el eccema (o dermatitis atópica, dermatitis atópica [DA]) puede ser un indicador y/o marcador útil de deterioro del crecimiento, en particular si se asocia con una enfermedad extensa, que afecta a 50% del área de superficie cutánea o a la precocidad de las manifestaciones cutáneas. Los lactantes afectados por DA pueden mostrar un deterioro progresivo del puntaje Z del peso para la edad hasta los 12 meses, y los índices de crecimiento pueden empeorar después del inicio de la enfermedad de manera indirecta al tipo de dieta. En los lactantes amamantados, que por lo general consumen niveles menores de leche comparados con su contraparte de lactantes alimentados con fórmula, una tendencia de disminución en los índices de crecimiento puede iniciar incluso antes de aparecer las manifestaciones clínicas. Se reportaron parámetros menores de crecimiento a los 6 meses de vida en lactantes con diferentes manifestaciones a la ALV, y el crecimiento compensatorio parece ser apoyado por el uso de fórmulas extensamente hidrolizadas en el periodo de 6-12 meses.

Estas observaciones pueden considerarse de la perspectiva de la hipótesis de programación. En efecto, las diferencias en los rangos de crecimiento a los 3 años se relacionan a la expresión futura de desórdenes no comunicables, y características del “síndrome metabólico”. Por esta razón, los rangos de crecimiento en los primeros años de vida deberían mantenerse tanto como sea posible de acuerdo con el potencial genético esperado de crecimiento.

POSIBLES CAUSAS Y ROL DE LA INFLAMACIÓN

La causa primaria del retraso del crecimiento en niños con alergia alimentaria no se identificó, pero pueden involucrarse diferentes factores. La explicación más plausible radica en el mal uso o la pérdida de nutrientes causado por las condiciones de inflamación alérgica sostenida, en particular de la mucosa gastrointestinal. El estado inflamatorio consecuente puede resultar en la reducción de biodisponibilidad o una perdida excesiva de nutrientes por el incremento de la permeabilidad intestinal.

Se reconoce que un reto positivo a la leche de vaca resulta en la secreción de albúmina en el intestino y el aumento de las concentraciones fecales de la α-1 antitripsina y el factor de necrosis tumoral-α. Se reportaron niveles bajos de albúmina en los niños con alergia a la proteína de la leche de vaca y DA comparado con controles sanos, incluso al suponer ingestas similares de proteína, y pueden explicarse por el hecho que los requerimientos de energía y proteína pueden estar aumentados en niños alérgicos con DA, así como son necesarios para la regeneración de piel para remplazar las pérdidas.

A pesar de que concentraciones bajas de urea pueden reflejar desnutrición, la concentración elevada de urea pueden a su vez indicar catabolismo elevado secundario al pobre uso de fuentes de nitrógeno en la dieta, de manera principal constituido por aminoácidos o pépticos dentro de productos especiales. Un estado de inflamación activa, sostenida por la liberación de citocinas proinflamatorias podría también causar deterioro del crecimiento óseo lineal de manera directa de forma independiente a la ingesta alimentaria. Otros factores, como el uso de corticoesteroides, asma coexistente, desórdenes del sueño, deterioro en la liberación de la hormona de crecimiento y dietas de eliminación extremas, terapéuticas pueden influir de manera negativa en los patrones de crecimiento. De manera adicional, opciones dietéticas menos sabrosas y/o síntomas inquietantes asociados con la alimentación (reacciones inadecuadas, prurito, síntomas orales locales, movimientos intestinales) pueden desempeñar un papel. Paralelos a la reducción de la ingesta y la pérdida incrementada, se establecieron hipótesis sobre los efectos negativos adicionales de la DA en la absorción de nutrientes, secundarios a las reacciones locales en la mucosa en el tracto intestinal. Para finalizar, una acción neurohumoral que afecta de forma negativa la progresión del crecimiento puede mediarse por el tratamiento médico en sí. Por lo tanto, un crecimiento inapropiado en niños atópicos debería atribuirse no sólo al número elevado de alérgenos y alimentos eliminados, sino a una condición general de “subinflamación”, la cual afecta de manera desfavorable la absorción y la utilización de la energía y los sustratos.

ELIMINACIÓN DE TODAS LAS PROTEÍNAS DE LA LECHE DE VACA Y OPCIONES DIETÉTICAS

El tratamiento dietético de la ALV requiere opciones apropiadas dietéticas para mantener un crecimiento adecuado. Ya que a menudo la alergia a las proteínas de la leche es la principal causa de síntomas, por lo general se considera el uso de fórmulas alternativas. Estas fórmulas incluyen suero extensamente hidrolizado o fórmula de caseína (fórmula a base de suero extensamente hidrolizada o fórmula a base de caseína extensamente hidrolizada [FCEH]) y fórmula a base de aminoácidos (FAAA), que se consideran “hipoalergénicas”, con diferentes definiciones clínicas. La introducción de una FAA es la práctica en la actualidad en niños altamente alérgicos debido a una alergenicidad potencial de los hidrolizados, causada por proteínas residuales activas de forma inmunológica. 

El sabor no placentero de las fórmulas hidrolizadas se asocia a menudo con ingestas limitadas y un crecimiento inadecuado consecuente en lactantes alimentados con este tipo de fórmulas, en particular en el primer año de vida. De manera reciente, se propuso una explicación alternativa basada en el contenido libre de aminoácidos (LAA) en las fórmulas hidrolizadas, adicionados para completar su valor biológico.

Los LAA se incluyen en la fracción de nitrógeno no proteico de la leche humana, y en la leche humana se constituyen de manera principal por taurina, acido glutámico, y glutamina. Se sugiere que el contenido de LAA, en especial el ácido glutámico, disminuye el apetito durante la alimentación por la interacción con receptores específicos en la cavidad oral y del tracto gastrointestinal. De hecho, aunque el posible efecto en la regulación del apetito de los LAA en lactantes alimentados por seno materno podría desempeñar un rol en la ingesta más baja de energía y el crecimiento más lento de los lactantes alimentados por seno materno comparado con los lactantes alimentados con fórmula, los primeros estudios observacionales no mostraron asociación negativa entre el contenido de ácido glutámico o glutamina en la leche materna y el peso del lactante o el IMC a los 4 meses.

También la forma por la cual los aminoácidos se liberan puede asociarse con diferentes rangos de absorción. De hecho, aunque los oligopéptidos pueden mostrar una absorción más fácil por la falta de competencia directa entre los aminoácidos individuales en los mismos sitios de transporte en el intestino, en investigaciones recientes se muestran los efectos positivos en el crecimiento también con el uso de LAA.

Otras características composicionales de fórmulas para lactantes alérgicos se evaluaron en términos de tolerancia y efectos sobre el peso y el crecimiento, por ejemplo, el uso de FCEH con la cepa de probióticos Lactobacillus rhamnosus GG. Una mejoría de la tolerancia in ambos casos podría indicar mejores estados de absorción. La composición de la grasa puede también ser relevante. En particular, los triglicéridos de cadena media, los cuales se absorben de manera fácil y los ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga (PUFA, por sus siglas en inglés), de manera principal el ácido docosahexaenoico (n-3 AGPI de cadena larga [LCPUFA]) cuyas propiedades antiinflamatorias están bien caracterizadas.

Un seguimiento reciente de 6 años de niños alérgicos con riesgo hereditario de enfermedades alérgicas mostró que una dosis materna de 900 mg de n-3 LCPUFA por día durante el embarazo no tuvo efecto sobre el resultado primario compuesto de eccema, sibilancias, rinitis o rinoconjuntivitis con sensibilización a alérgenos a los 6 años. Sin embargo, otro reporte reciente prospectivo comparó enfermedades documentadas de forma médica a 4 años en una cohorte de niños aleatorizada a una fórmula control o fórmulas suplementadas con ácido docosahexaenoico y ácido araquidónico (un n-6 LCPUFA) para los primeros 12 meses de vida. Los últimos resultados sugieren que la suplementación con LCPUFA durante la infancia puede reducir el riesgo de enfermedades alérgicas cutáneas y respiratorias en la niñez. De manera interesante, el efecto protector contra sibilancias/asma fue evidente en niños cuyas madres reportaron alergia materna y enfermedades cutáneas comparado con niños de madres que no tuvieron alergia. No hay datos reportados de la relación entre el uso temprano de n-3 LCPUFA y el crecimiento. De manera constante, las cuestiones del crecimiento y los cambios tempranos en la dieta tienen se mantuvieron en general separados de los efectos en los síntomas alérgicos.

IMPACTO DE MÚLTIPLES ALIMENTOS EN LAS DIETAS DE ELIMINACIÓN Y RIESGO NUTRICIONALES: ¿EXISTE ALGUNA EVIDENCIA FUNCIONAL DE LOS EFECTOS NEGATIVOS DE LARGA DURACIÓN EN EL CRECIMIENTO?

La mayoría de los estudios que investigan el crecimiento en niños alérgicos son transversales, pocos estudios evalúan el impacto de la alergia alimentara en el crecimiento por un periodo mayor de un año. Berry et al evaluaron el estado nutricional de niños pequeños que excluyeron la leche de vaca (n = 18), o leche de vaca y trigo (n = 28) a intervalos de 8 meses hasta un máximo de 28 meses de edad. La talla para la edad y el peso para la talla se compararon entre los dos grupos; e indicaron que la extensión de la dieta de eliminación no tuvo impacto en el crecimiento cuando la dieta se suplementó de manera adecuada, aunque es importante notar que las medidas antropométricas estuvieron por debajo de la media para la edad en ambos grupos. No es posible evaluar el efecto de la dieta de eliminación en el crecimiento a mediados de la infancia, debido a que no hay datos colectados después de los 28 meses de edad. Un estudio del Reino Unido que utilizó cohortes prospectivas de nacimiento para evaluar el efecto de una dieta de eliminación para ALV en la infancia no encontró diferencias en el crecimiento entre los grupos de exclusión y control en niños de 8 a 13 años; sin embargo, hubo una tendencia hacia los niveles incrementados de sobrepeso y obesidad en niños que consumieron una dieta de exclusión de leche de vaca durante la infancia. Cerca del doble de manera proporcional de la cantidad de niños en el grupo de eliminación se clasificó como sobrepeso/obeso comparado con el grupo control. Meyer et al identificaron de forma previa que la obesidad es una preocupación en aumento en niños con alergia alimentaria y que el énfasis no debería ser siempre en la desnutrición.

En conjunto, los participantes atópicos del estudio podrían representar un buen objetivo para la nutrición personalizada, el modelo que cae dentro del concepto de “medicina de precisión”. Si se acepta la hipótesis de que un estado proinflamatorio variable en lactantes y niños alérgicos, al reducir los sustratos disponibles para propósitos anabólicos, los participantes del estudio con enfermedades mono o polialérgicas deberían de manera ideal someterse a la definición de su gasto basal de energía y de su capacidad de síntesis proteica, para ajustar con precisión sus necesidades de crecimiento en una forma individual. La calorimetría indirecta es más precisa que la fórmula de predicción para estimar el resto del gasto de energía en reposo en niños con enfermedades agudas y crónicas y el uso correcto de algunas proteínas de vida media corta quizá indique cuando los participantes alérgicos del estudio, bajo intervenciones dietéticas, regresan a un estado de anabolismo, y apoyar así la intervención terapéutica.

EFECTOS A CORTO Y LARGO PLAZO DE LA ELIMINACIÓN NUTRICIONAL: NUTRIENTES Y COMPORTAMIENTO ALIMENTARIO

La tabla 1 proporciona un resumen de estudios que investigaron la ingesta nutricional en niños que consumen dietas de exclusión para alergia alimentaria publicados desde 2014. La heterogeneidad de los estudios hace difícil la comparación y el consenso ya que los estudios se llevaron a cabo en diferentes grupos de edades y configuraciones, e incluyeron dietas únicas o múltiples de eliminación con diferentes diseños de estudio. En conjunto no existe consenso entre los estudios, aunque en general la ingesta de micronutrientes es de mayor preocupación que el consumo de macronutrientes y energía.

ASPECTOS CONDUCTUALES DE LA ALERGIA ALIMENTARIA

Los problemas alimentarios y la alimentación quisquillosa son comunes que ocurran en el desarrollo saludable de los niños. En los niños con alergia alimentaria, se planteó la hipótesis que la alimentación quisquillosa y la disfunción en la alimentación pueden persistir después de remover alérgenos de la dieta, secundario a asociaciones aprendidas con alimentos y malestar, y el reforzamiento de comportamientos alimentarios inapropiados. Además, la alergia alimentaria se asocia con estrés en los padres y los niños con alergia alimentaria, porque podrían tener oportunidades reducidas para participar en las normas sociales típicas de alimentación.

Aunque esta es un área emergente de investigación en la alergia alimentaria, en la actualidad existen pocos estudios publicados sobre este tema. Se utilizó un número de diferentes métodos y diseños de estudios, que hace difícil las conclusiones concretas. Un estudio amplio de niños en edad escolar en China reportó datos sobre niños alérgicos a alimentos como un subgrupo. Se encontró una diferencia significativa en la historia de alergia alimentaria entre los 2 grupos, donde 9.2% de aquellos con una historia de alergia alimentaria erann comedores selectivos comparado con 6.5% de aquellos sin una historia de alergia alimentaria. Sin embargo, la información acerca de la alergia alimentaria se recolectó vía autorreporte de los padres y los autores no aclararon si la alergia alimentaria era actual o se había superado o si existían diferencias entre los alimentos eliminados. De manera más reciente, Herbert et al investigaron los comportamientos de las comidas en niños con alergia alimentaria y sus padres. La mayoría de los niños tenían alergia al cacahuate, nuez o huevo, donde 69% tenían múltiples alergias alimentarias. En conjunto encontraron que los participantes tenían preocupaciones mayores que las desarrolladas de manera típica por sus pares, comparables con las de niños pequeños con diabetes tipo 1, pero menos preocupaciones que los niños con diagnóstico de desórdenes alimentarios.

En contraste, Maslin et al reportaron que los niños que consumen una dieta de exclusión para leche de vaca tuvieron puntaje mayor de alimentación quisquillosa que aquellos que consumen una dieta no restrictiva; sin embargo, la mayoría del puntaje de los participantes estaba dentro de los rangos normales. En cuanto a los efectos a largo plazo de la alimentación quisquillosa, se mostró que consumir una dieta de exclusión de leche de vaca durante la infancia tiene efectos persistentes y a largo plazo en los hábitos alimenticios y las preferencias alimentarias. En un estudio de niños con edades entre 8-13 años, el número de los alimentos evitados y el número de los síntomas se asoció con niveles mayores del comportamiento de evitación de alimentos, aún varios años después de que la leche se reintrodujo a la dieta. No es posible decir si este descubrimiento es generalizable a otras alergias alimentarias (por ejemplo, la alergia al cacahuate) o si los efectos persisten en la edad adulta.

EL ROL DEL NUTRIÓLOGO

Fase de tratamiento

Existen varias presentaciones de alergia alimentaria mediada por la inmunoglobulina E (IgE) y alergia alimentaria no mediada por la IgE (por ejemplo, enterocolitis inducida por proteínas alimentarias y esofagitis eosinofílica), donde se deben evitar múltiples alimentos. Existen un número de cuestiones, discutidas más adelante, que deberían tomarse en cuenta cuando los nutriólogos aconsejan a los pacientes la evitación de alimentos.

Nivel de eliminación requerida

De manera reciente, los autores observaron un progreso en establecer los niveles umbral para los alérgenos alimentarios individuales en enfermedades mediadas por IgE, por ejemplo, la dosis que debería ser tolerada de manera segura en 90-95% de la población. En términos de alergia alimentaria no mediada por IgE como la enterocolitis inducida por proteínas alimentarias, se acepta de manera general que cantidades pequeñas de alimentos no se necesitan evitar. Esto de acuerdo con los retos de alimentos y el hecho que los lactantes amamantados toleran de manera segura los alérgenos que ingieren vía leche materna. Los niveles umbral en la esofagitis eosinofílica, sin embargo, no están claros y difiere el asesoramiento clínico acerca del etiquetado de precaución. Es también conocido que un individuo con alergias alimentarias mediadas por IgE tolera la leche y el huevo horneados, pero faltan datos de alergias alimentarias no mediadas por IgE. Los nutriólogos necesitan entender los mecanismos inmunológicos, las diferentes presentaciones clínicas y los niveles de tolerancia de las alergias alimentarias para aconsejar a los padres/cuidadores y pacientes de manera apropiada.

Deficiencias nutricionales y dieta saludable.

La dieta de eliminación, en particular la eliminación a largo plazo puede conducir a deficiencias nutricionales. Los alérgenos principales y sus nutrientes se resumen en la tabla 1. El consejo de una alimentación saludable debería formar parte de una consulta dietética. Sin embargo, no está claro si la dieta saludable tal como se conoce debería recomendarse a los pacientes y si se debería hacer énfasis en otros factores como los productos finales avanzados de la glicosilación y los nutrientes inmunomoduladores. Se investigó el rol del microbioma y la dieta diversa en la prevención de la alergia, pero se requiere investigación adicional en el manejo de alimentos y en particular el desarrollo de tolerancia.

Crecimiento y desarrollo

Los efectos de las alergias alimentarias y la evitación de los alimentos en los patrones de crecimiento se discutieron en detalle. Los nutriólogos están bien informados de manera particular acerca de los requerimientos macro y micronutrientes para el crecimiento y la salud.

Habilidades de alimentación

Es importante proveer información a los familiares, y pacientes con respecto a las habilidades de alimentación y la aversión al alimento para aquellos que sufren de alergias alimentarias. El rol de las dificultades de alimentación y la aversión alimentaria en aquellos con alergias alimentarias actuales o pasadas se discutió. La consulta con el nutriólogo debería, por lo tanto, centrarse en los hitos del desarrollo, en particular hitos de textura para asegurar una ingesta nutricional óptima y prevenir la aversión alimentaria lo más posible.  

Calidad de vida

Se sabe que las alergias alimentarias afectan la calidad en particular por la constante tensión de la vigilancia requerida para evitar la ingesta. Niños y adolescentes con alergias alimentarias pueden convertirse en ansiosos y mostrar cambios en el comportamiento. Los padres destacaron las siguientes necesidades para las consultas dietéticas:

1. Necesidad de proteger a su niño del daño y mantener la normalidad;

2. Consejo para convertirse en un experto en cuidar a sus niños;

3. Seguridad acerca de que la ingesta de sus niños es nutritiva;

4. Apoyo para el paciente y soporte emocional.

Los nutriólogos deberían proveer un plan comprensivo individualizado de tratamiento, que tome en cuenta la condición médica, las estrategias de eliminación del alimento, la alimentación saludable, los requerimientos nutricionales, y la vida familiar. Los datos también sugieren que una consulta dietética mejora la ingesta nutricional y el estado nutricional de aquellos que sufren de alergias alimentarias.

Conclusiones

Existen varias consideraciones y necesidades para el uso futuro de la terapia dietética en el diagnóstico y el tratamiento de las enfermedades alérgicas alimentarias, que incluyen las siguientes:

1. ¿Qué tanto énfasis debería hacerse sobre “alimentación saludable” general vs un enfoque en la eliminación de alérgenos, al considerar no sólo los efectos a corto plazo, sino también a mediano y largo plazo en la salud y la enfermedad?

2. ¿Cómo sería una dieta saludable para el tratamiento de alergia?

3. ¿Qué tanto enfoque debería hacerse en nutrir un microbioma favorable y como sería esa dieta?

4. ¿Cómo pueden minimizarse las aversiones alimentarias?

5. ¿Cómo afecta la epigenética la ingesta nutricional en aquellos con alergias alimentarias?

Existen incontables preguntas restantes, y así como se aventura en el territorio electrónico, se necesita entender cómo utilizar esto para servir a los pacientes en crecimiento a lo largo de la vida.

Venter, Carina; Mazzocchi, Alessandra; Maslin, Katec; Agostoni, Carlo.  

Impact of elimination diets on nutrition and growth in children with multiple food allergies

Current Opinion in Allergy & Clinical Immunology: June 2017 - Volume 17 - Issue 3 - p 220–226

doi: 10.1097/ACI.0000000000000358

Centro Regional de Alergia e Inmunología Clínica CRAIC, Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González” UANL, Monterrey, México. 

   Dra. med. Sandra Nora González Díaz Jefe y Profesor

          Dra. med. Gabriela Galindo Rodríguez Profesor

          Dra. Diana María Rangel González Residente 1er Año

          Dra. Alejandra Macías Weinmann Profesor