Resultado de pruebas cutáneas y reto a fármacos en pacientes alérgicos a antibióticos con hipersensibilidad de tipo inmediata

Introducción

Importancia de evaluar la alergia a antibióticos

Realizar una amplia evaluación de la alergia a los antibióticos es esencial en el diagnóstico de la hipersensibilidad a los antibióticos y garantiza que los pacientes reciban medicamentos conscientes del costo y apropiados para el tratamiento de las infecciones. Sin embargo, los pacientes hospitalizados que reportan reacciones adversas a antibióticos se evalúan con poca frecuencia y por lo tanto reciben regímenes de nueva generación más caros, menos eficaces. La administración de antibióticos de amplio espectro puede tener consecuencias perjudiciales, incluida la propagación de la resistencia microbiana a los antibióticos, además del impacto económico de los costos directos del consumidor.
Los pacientes etiquetados como “alérgicos a la penicilina” tienden a recibir antibióticos alternativos, lo que los pone en mayor riesgo de desarrollar infecciones por Clostridium difficile o microbianas resistentes, lo que resulta en estancias hospitalarias más largas. Esta etiqueta también contribuye a un aumento estimado de 63% en los costos totales de antibióticos. Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades se avocaron de forma reciente por la evaluación de la alergia a la penicilina al proporcionar recomendaciones sobre la recolección de una historia clínica apropiada, pruebas alérgicas cutáneas y reto a medicamentos.

Papel de las pruebas cutáneas y reto a fármacos en las evaluaciones de hipersensibilidad a antibióticos

Así, la evaluación de la hipersensibilidad a los antibióticos representa una oportunidad única para los alergólogos de disminuir los costos en el cuidado de la salud al proporcionar opciones óptimas de antibióticos. El movimiento para eliminar de forma adecuada la etiqueta de alergia a la penicilina de los pacientes es sin duda una manera de ganar el reconocimiento. Sin embargo, la evaluación de los antibióticos no penicilínicos es compleja a causa de reactivos cutáneos no estandarizados y la variabilidad del método de reto en la práctica clínica. Las pruebas cutáneas están bien validadas para la penicilina y, en menor grado, para las cefalosporinas y los carbapenémicos. Las pruebas cutáneas para fluorquinolonas se consideran de poco valor, en parte debido a dosis irritantes de la prueba, que producen tasas altas de falsos positivos. La prueba de reto al antibiótico sirve de instrumento en la evaluación de la hipersensibilidad inmediata al antibiótico además de la historia clínica detallada y la colección de datos. Si el resultado de la prueba cutánea es negativo, se recomienda realizar un reto al antibiótico en pacientes con una baja probabilidad de experimentar una reacción.

Variabilidad del protocolo en los métodos de detección de fármacos antibióticos

Aunque el reto a medicamentos se considera el estándar de oro para el diagnóstico de hipersensibilidad, existe cierta variabilidad en la forma en que se realizan. El Grupo de Trabajo Conjunto sobre Parámetros Prácticos para la Alergia a los Medicamentos, actualizado de forma reciente en 2010, proporciona guías generales sobre los protocolos de reto a medicamentos. De acuerdo a las circunstancias clínicas, los médicos pueden usar protocolos de un solo paso (dosis de prueba completa) u optar por administrar un reto de dosis progresiva graduada con 2 o 3 pasos. Comparado con los retos de un solo paso, se cree que varios pasos ofrecen una mayor seguridad, pero los datos son limitados al respecto. Las reacciones a dosis parciales en teoría pueden ser menos graves y, por lo tanto, impartir un menor riesgo para el paciente. Las tasas de reacciones provocadas por reto a antibióticos en pacientes que informaron hipersensibilidad a antibiótico de forma previa varían de 1% a 15% aproximadamente en la literatura disponible, y aunque de manera típica se realizan retos en pacientes considerados con riesgo bajo para reacciones, pueden presentarse efectos adversos perjudiciales de forma impredecible.

Objetivos de este estudio sobre las evaluaciones de alergia a los antibióticos

El objetivo principal de esta revisión retrospectiva fue investigar la relación entre la historia de hipersensibilidad a antibióticos autorreportada por el paciente y los subsecuentes resultados de las pruebas cutáneas y/o resultados de reto durante una consulta de alergia. Por medio de un análisis descriptivo, los autores intentaron (1) identificar los factores de riesgo supuestos para las reacciones en los retos con antibióticos, (2) analizar la relación entre la gravedad reportada de la reacción índice y la gravedad observada de la reacción en el reto, y (3) examinar la seguridad y los resultados provenientes de los métodos de reto de uno y múltiples pasos. Esta revisión investigó las tasas de reacción de reto específico, la tolerancia dentro y entre diferentes clases de antibióticos, el resultado de la inducción a la tolerancia y el uso de agentes antibióticos alternativos en pacientes en la institución de los autores.

Métodos

Diseño del estudio y selección de pacientes

Se realizó una revisión retrospectiva de cinco años aprobada por la institución de pacientes adultos (18 años de edad) que se evaluaron para una historia de alergia a antibióticos de tipo inmediato. Estos pacientes se evaluaron por alergólogos-inmunólogos en un hospital universitario de 591 camas o en consultorios ambulatorios de 2009 a 2014. La mayoría de los pacientes se identificaron por medio de una consulta de los códigos de la Terminología Actual de Procedimientos en las facturas de pacientes ambulatorios y hospitalizados para pruebas percutáneas e intradérmicas para medicamentos (95018 y 95017), prueba de reto a medicamentos (95076), e inducción de la tolerancia a fármacos (95180), con pacientes adicionales identificados mediante una búsqueda manual por medio de un libro de registro de la consulta de inmunología y alergia. Sólo se incluyeron pacientes que reportaron una historia clínica consistente con una reacción de hipersensibilidad de tipo inmediato a antibióticos.

Se excluyeron los pacientes si proporcionaban antecedentes autorreportados que no fueran compatibles con una reacción de hipersensibilidad de tipo inmediato (reacciones de hipersensibilidad retardada y/o historias que sugirieran síndrome de Stevens-Johnson, necrólisis epidérmica tóxica, pustulosis exantemática aguda generalizada o erupción cutánea por fármacos con eosinofilia y síntomas sistémicos).

Recolección de datos

Los datos revisados y recolectados del registro de salud incluyeron datos demográficos y características clínicas del paciente, como edad, sexo, enfermedad atópica (historial de asma, dermatitis atópica, rinitis alérgica y/o alergia alimenticia) y, en su caso, otros reportes de alergia a antibióticos. También se examinó la historia de la reacción índice a antibióticos por su antigüedad (número de años desde que la reacción ocurrió hasta el momento de la evaluación de alergia), la gravedad de la reacción que incluye los signos y los síntomas desarrollados, la vía de administración, los tratamientos recibidos para la reacción, y el tiempo total de la reacción y su resolución. Todas las reacciones descritas fueron consistentes con las reacciones de hipersensibilidad inmediata tipo I, excepto en aquellos pacientes que tenían una reacción índice desconocida.

Definición de los resultados medidos y del método de reto

Se revisaron los resultados de las pruebas cutáneas y/o intradérmicas y de los retos con antibióticos. Las pruebas cutáneas se realizaron con el determinante principal Pre-Pen (bencilpeniciloyl polilisina, ALK Abelló, Round Rock, Texas) según las instrucciones del fabricante, el determinante menor Pfizerpen (penicilina G potasica [PenG], 10.000 U/mL, Pfizer, Nueva York , Nueva York) de acuerdo con la guía de los Parámetros Prácticos de Alergia a Medicamentos, y el reto a agentes específicos como se recomienda con concentraciones no irritantes, con histamina como control positivo (1 mg/ml para el pinchazo cutáneo y 0.1 mg/ml para la prueba intradérmica) y glicerina como control negativo.

Los retos se clasificaron en un solo paso (se administró la dosis completa) o en pasos múltiples con incremento progresivo con 2 pasos (1/10 de dosis administrada, seguida por la dosis restante) o 3 pasos (1/100 de dosis administrada, seguida de 1/10 dosis administrada, seguida por la dosis restante). Los intervalos entre las dosis posteriores fueron de 30 a 60 minutos, de acuerdo a las recomendaciones del Grupo de Trabajo Conjunto sobre las Parámetros Prácticos y la evaluación del clínico. El número de pasos en el reto se determinó por la revisión de la historia de la reacción índice por parte del clínico, el estado clínico actual del paciente, y los resultados de la prueba cutánea si estaban disponibles. Para el análisis, los retos de 2 y 3 pasos se combinaron para componer un grupo de reto de múltiples pasos. Para los pacientes con resultado positivo en el reto, se registró la gravedad de la reacción, la dosis y el paso en el que se produjo la reacción. En estos pacientes, también se revisó si se realizó una inducción a la tolerancia para el antibiótico preferido o si el paciente recibió un antibiótico alternativo.

Definición de la gravedad de la reacción

La gravedad reportada de la reacción índice y la gravedad observada de la reacción en el reto a antibióticos se clasificaron según la gravedad creciente y la afectación sistémica de órganos adaptado de Iammatteo y colaboradores: grado 0, sin reacción; grado 1, sólo hallazgos cutáneos; grado 2, afectación mucocutánea, respiratoria o gastrointestinal; y grado 3, anafilaxia (como se define por Sampson y colaboradores). La anafilaxia es muy probable cuando se cumple uno de los siguientes 3 criterios: 1) inicio agudo de la sintomatología (minutos a varias horas) con afección de la piel y/o mucosa (por ejemplo, urticaria generalizada, prurito, rubor o edema de labios, lengua o úvula) y al menos uno de los siguientes: (a) compromiso respiratorio (por ejemplo, disnea, sibilancias y broncoespasmo, estridor, disminución del flujo espiratorio máximo o hipoxemia), o (b) disminución de la presión arterial (PA) o síntomas asociados de disfunción de órgano (por ejemplo, hipotonía [colapso], síncope o incontinencia); (2) al menos 2 de los siguientes que ocurren de forma rápida después de la exposición a un alérgeno probable para ese paciente (minutos a varias horas): (a) involucro de piel y mucosas (por ejemplo, urticaria generalizada, picazón y rubor o edema de labios, lengua o úvula), (b) compromiso respiratorio (por ejemplo, disnea, sibilancias y broncoespasmo, estridor, disminución del flujo espiratorio máximo o hipoxemia), (c) disminución de la PA o síntomas asociados (por ejemplo, hipotonía [colapso], síncope o incontinencia), o (d) síntomas gastrointestinales persistentes (por ejemplo, dolor abdominal tipo cólico o vómitos); o (3) disminución de la PA después de la exposición a un alérgeno conocido para ese paciente (minutos a varias horas). En los adultos, una PA sistólica inferior a 90 mmHg o una disminución superior a 30% de la PA basal de esa persona se clasificó como grado 4 (paro cardiopulmonar). Si los detalles de la gravedad de la reacción índice no se recordaron de forma adecuada por el paciente o son desconocidos, se evitó su clasificación como una reacción de hipersensibilidad de tipo inmediato, y se clasificó como grado 5 (desconocido).

Análisis estadístico

Las características clínicas y demográficas de los pacientes se resumieron con la mediana (rango intercuartil) y la frecuencia (porcentaje) y se compararon por medio de la prueba de suma de rangos de Wilcoxon y χ² de Pearson con valores exactos calculados de P. Las estadística κ se utilizó para estimar la relación entre la gravedad índice reportada por el paciente y la gravedad observada de la reacción en el reto y para estimar la relación entre el número de pasos en que se espera completar el reto y el número de pasos en realidad completados. Se utilizó la prueba de tendencia de Cochran-Armitage para determinar la relación entre el resultado del reto y la dosis recibida en el reto. Los resultados con un valor de P inferior a 0.05 se consideraron estadísticamente significativos. Todos los análisis se realizaron con SAS 9.4 (SAS Institute, Cary, Carolina del Norte).

Resultados

Características clínicas básicas del paciente

En total, se identificaron 211 pacientes adultos sometidos a una evaluación de alergia con antecedentes de hipersensibilidad de tipo inmediato a antibióticos (mediana de edad 67 años, edad 50-76 años, 58% mujeres). Los pacientes reportaron reacciones a múltiples clases de antibióticos, como 165 (78%) a penicilinas (penicilina, amoxicilina o piperacilina/tazobactam), 22 (10%) a fluoroquinolonas (ciprofloxacino, levofloxacino o moxifloxacino), 16 (7.6%) a cefalosporinas (primera generación: cefalexina, cefadroxilol o cefazolina; segunda generación: cefaclor o cefprozilo; tercera generación: cefdinir o ceftriaxona; cuarta generación: cefepima; quinta generación: ceftarolina) y 8 (3.8%) a carbapenem (meropenem, ertapenem o imipenem). Para la reacción índice, la mayoría de los pacientes reportaron la vía oral como ruta de administración de antibióticos (44%) y una reacción no anafiláctica (71%) (grado 1 o 2). De forma aproximada, 25% de los pacientes tienen un historial de enfermedad atópica reportada por ellos mismos. La historia de la reacción índice fue remota (mediana 40 años antes). Las características clínicas basales se enumeran en la Tabla 2. La Figura 1 muestra una comparación del número de pacientes con alergia a fármacos a una clase particular de antibióticos con la clase de antibióticos evaluada en el momento de la consulta.

Resultados de las pruebas cutáneas.

Se realizaron pruebas cutáneas y/o intradérmicas al antibiótico del tratamiento en 141 pacientes. Los resultados de las pruebas cutáneas (reacciones positivas frente a negativas) fueron 4 vs 49 para las penicilinas, 1 contra 52 para las cefalosporinas, 0 frente a 31 para los carbapenémicos y 2 contra 2 para las fluoroquinolonas. El paciente con la prueba cutánea positiva para cefalosporina tenía antecedentes de alergia a la penicilina y se retó a augmentin, por lo que se consideró como parte del grupo no estudiado, ya que no se realizaron pruebas de penicilina. La mayoría de los pacientes con resultados negativos en las pruebas cutáneas (125 de 134) se sometió a una evaluación adicional con antibióticos. Las características y los resultados clínicos de los pacientes con resultados positivos en las pruebas cutáneas se presentan en la Tabla 3.

Características clínicas de los pacientes retados

Las pruebas de reto a antibióticos se realizaron en 179 pacientes (edad media de 67 años, rango de 50-76 años, 56% mujeres): 48 a penicilinas, 76 a cefalosporinas, 48 a carbapenémicos y 7 a fluoroquinolonas. Los pacientes retados y no retados tuvieron características comparables, como la edad, el sexo, la historia de enfermedad atópica reportada por ellos mismos y el número de otras alergias a antibióticos reportadas por ellos mismos. Los pacientes sometidos a reto comparados con los no sometidos a reto presentaron reacciones índice más remotas (40 vs 15 años, P = 0.003), que fueron de forma principal no anafilaxia (4.5% vs 28%) o paro cardiopulmonar (0.6% vs 3.1%), pero presentaron reacciones desconocidas (24% vs 0%, P < 0.001). En los individuos retados, 125 tuvieron resultados negativos en las pruebas cutáneas. Las características clínicas de los pacientes retados y no retados se enumeran en la Tabla 2.

Resultados del reto con antibiótico y características clínicas de los pacientes reactivos en el reto

Dieciséis pacientes (8.9%) tuvieron pruebas positivas de reto que resultaron en reacciones de hipersensibilidad. De estos pacientes, 11 tuvieron pruebas cutáneas negativas y 5 no se sometieron a pruebas cutáneas con el agente del reto. Todas las reacciones de reto se observaron por parte del personal médico, con excepción de 1 paciente femenina ambulatoria con una erupción de tipo no urticaria que se desarrolló 5 días después posterior a la prueba. Las tasas de reacción específicas a los antibióticos fueron de 43% a las fluoroquinolonas (3 de 7), 10% a las penicilinas (5 de 48), 10% a los carbapenémicos (5 de 48) y 3.9% a las cefalosporinas (3 de 76). Las reacciones de reto se trataron con antihistamínicos orales o intravenosos, albuterol inhalado, y/o corticoesteroides intravenosos u orales. Se administró epinefrina para las reacciones anafilácticas. La Tabla 4 presenta el tratamiento específico de cada paciente reactivo al reto. Los pacientes con resultados positivos fueron más jóvenes (mediana de edad de 52 vs 68 años, P = 0.007), de forma más frecuente mujeres (81% vs 53%, P= 0.036), y reportaron alergias a otros antibióticos (mediana 0.5 vs 0, P = 0.005) en comparación con aquellos que toleraron sus retos. Los pacientes reactivos al reto y los pacientes tolerantes al reto exhibieron espectros comparables de la gravedad de la reacción índice. Las características clínicas de los pacientes reactivos al reto y los pacientes tolerantes al reto se enumeran en la Tabla 5. Once pacientes con alergia reportada a la clase de penicilinas tuvieron resultados negativos de la prueba cutánea a Pre-Pen, PenG y su agente b-lactámico específico, pero todavía experimentaron reacciones en el reto. La anafilaxia se produjo en 6 pacientes (4 con resultados negativos en las pruebas cutáneas) que recibieron piperacilina-tazobactam (n = 2), cefepima (n = 1), ciprofloxacino (n = 1) o meropenem (n = 2). La Tabla 4 presenta un resumen detallado de las características y los resultados de los pacientes reactivos al reto.

Inducción de tolerancia y esquemas de tratamiento con antibióticos alternativos

De los 32 pacientes no retados, 16 recibieron regímenes de tratamiento alternativos, 8 tuvieron una inducción exitosa a la tolerancia al antibiótico preferido y los otros 8 se sometieron a pruebas cutáneas, pero no se retaron durante las valoraciones ambulatorias electivas. Del grupo de 16 pacientes reactivos en el reto, 2 se sometieron a inducción a la tolerancia y 9 recibieron agentes alternativos. Los otros 5 pacientes no recibieron tratamiento antibiótico adicional. Los agentes que se incluyeron para la inducción a la tolerancia fueron ampicilina, nafcilina, piperacilina/tazobactam, cefalexina, ceftriaxona, meropenem y levofloxacino. Se administró una amplia variedad de antibióticos alternativos; sin embargo, los agentes más comunes fueron tigerciclina (n = 5); levofloxacino y vancomicina (n = 4); aztreonam, meropenem y ceftriaxona (n = 3); y azitromicina y linezolid (n = 2).

Tasas de tolerabilidad entre las clases de antibióticos.

Los pacientes con alergia a la penicilina presentaron alta tolerabilidad a otras penicilinas (88%), cefalosporinas (96%) y carbapenémicos (90%), mientras que los pacientes con alergia a las fluoroquinolonas demostraron una baja tolerabilidad a otras fluoroquinolonas (57%). La Figura 2 muestra las tasas de tolerabilidad a los retos con antibióticos para todas las clases de antibióticos.

Gravedad de la reacción en el reto a medicamento y la gravedad reportada de la reacción índice

La gravedad de las reacciones índices varió entre los pacientes con prueba de reto positiva: grado 1 en 9, grado 2 en 4, grado 3 en 2 y grado 5 en 1. Nueve pacientes tuvieron reacciones en la prueba de reto a medicamentos de la misma clase que su reacción índice reportada. Al excluir el caso de la reacción índice de grado 5 (desconocido) del análisis estadístico, la gravedad de la prueba de reto a medicamento fue similar a la gravedad de la reacción índice en aproximadamente 38% de los pacientes, mientras que 50% experimentó reacciones más graves y de forma aproximada 13% experimentó reacciones menos graves. La mitad de los pacientes con antecedente de reacciones cutáneas experimentó reacciones más graves durante el reto. Hubo una correlación estadística muy baja entre la gravedad reportada de la reacción índice y la gravedad observada de la reacción en la prueba de reto (κ = -0.05, intervalo de confianza de 95% -0.34 a 0.24), lo que indica que no hay correlación entre las reacciones anteriores y las actuales.

Resultados de los métodos de reto a antibióticos de un solo paso y de múltiples pasos

Se revisaron los resultados de los retos en un solo paso (dosis completa) y de múltiples pasos (dosis incremental). El método de pasos múltiples se aplicó en 151 pacientes (n = 96 en 2 pasos y n = 55 para retos de 3 pasos) y se realizó una administración en un solo paso en 28 pacientes. Los pacientes tenían datos demográficos y la gravedad de la reacción índice comparables, excepto que los pacientes con el reto en un solo paso presentaron alergias adicionales a antibióticos (P= 0.001). Existieron mayores proporciones de reto a penicilina y fluoroquinolona en un solo paso (P <0.001) en comparación con las otras clases de fármacos. Las reacciones se produjeron en 5 de 28 retos de un solo paso y 11 de 151 retos de pasos múltiples (18% y 7.3%, de forma respectiva). Nueve de los 11 pacientes (82%) que se sometieron a retos de pasos múltiples reaccionaron a dosis más allá del paso inicial. Hubo una tendencia significativa en la proporción de pacientes con reto positivo y dosis acumulativa recibida creciente ya que 6.3% de los pacientes con reacciones positivas al reto reaccionaron a la 1/100 dosis, 25% reaccionó a la 1/10 dosis y 69% reaccionó a la dosis completa (P <0.001). Las reacciones anafilácticas ocurrieron en 3.6% (n = 1 de 28) en retos de un solo paso y en 3.3% (n = 5 de 151) en retos de múltiples pasos. La anafilaxia ocurrió en 1.0% (n = 1 de 96) de los retos de 2 pasos y 7.3% (n = 4 de 55) de los retos de 3 pasos. De las 6 reacciones anafilácticas totales, 4 ocurrieron durante un reto de 3 pasos, pero ninguno ocurrió a la 1/100 dosis.

Discusión

Este estudio retrospectivo es único en su diseño ya que examinó los parámetros de reto a los antibióticos, tales como la gravedad de la reacción índice en relación con los resultados del reto. Los factores de riesgo para la hipersensibilidad a los antibióticos incluyen antecedentes de reacción alérgica; sexo femenino; adultos de 20 a 50 años de edad; vía de administración tópica, intramuscular e intravenosa; y las exposiciones recurrentes a antibióticos, en especial en pacientes con fibrosis quística u otras infecciones recurrentes y pacientes con estados de inmunodeficiencia. En la población estudiada, las mujeres más jóvenes con múltiples hipersensibilidades autorreportadas a antibióticos tuvieron de forma significativa un riesgo mayor de reacciones en el reto.

De los pacientes con reporte de alergia a la penicilina y resultados negativos de las pruebas cutáneas a Pre-Pen, PenG y sus retos específicos a b-lactamasas, 11% (n = 11 de 98) experimentó reacciones en el reto, que incluyeron 4 reacciones anafilácticas a piperacilina-tazobactam, cefepime y meropenem. Se reportó anafilaxia a piperacilina-tazobactam a pesar de los resultados negativos de las pruebas cutáneas con piperacilina-tazobactam. Aproximadamente, 12% de los pacientes (3 de 25) con resultados negativos a las pruebas cutáneas con Pre-Pen, PenG y carbapenémicos presentaron reacciones en el reto con carbapenem. Esto contrasta con Gaeta y colaboradores, quienes reportaron que los pacientes con resultados positivos en las pruebas cutáneas con penicilina, pero con resultados negativos de las pruebas cutáneas con carbapenémicos, toleraron los retos con carbapenémicos (211 de 212 pacientes aceptaron y toleraron retos). Del mismo modo, 6.0% de los pacientes (3 de 47) con resultados negativos de la prueba cutánea a los determinantes de penicilina y cefalosporinas experimentaron reacciones en el reto a cefalosporinas. Bousquet y colaboradores encontraron que aproximadamente 17% de los pacientes con antecedente de alergia a b-lactámicos presentan reacciones positivas de reto a penicilina y cefalosporina, como anafilaxia, a pesar de las pruebas cutáneas negativas a los determinantes mayores y menores de la penicilina. En otro estudio de Messaad y colaboradores, 8.4% de los pacientes se diagnosticaron con hipersensibilidad a b-lactámicos por reto después de los resultados negativos de las pruebas cutáneas con penicilina. Además, un extenso estudio prospectivo demostró una disminución significativa de la hipersensibilidad a b-lactámicos diagnosticada mediante pruebas cutáneas en pacientes con alergia confirmada a b-lactámicos mediante un reto positivo o un resultado de la prueba de activación de basófilos. Los datos de los autores apoyan que las pruebas negativas con Pre-Pen y PenG pueden no excluir por completo las reacciones en las pruebas de reto.

Aunque los retos se realizaron en pacientes de riesgo bajo, pueden causar reacciones adversas y la seguridad es de suma importancia. Los pacientes reactivos al reto no tienen un historial de reacciones índice más graves en comparación con los pacientes tolerantes al reto en este estudio; 2 pacientes con antecedentes de anafilaxia toleraron retos a antibióticos de la misma clase que su reacción índice. Sin embargo, una historia de reacción índice no anafiláctica no debe inducir al error en los médicos de que la anafilaxia no ocurrirá durante un reto. En los pacientes reactivos al reto, se encontró que de manera aproximada 88% de los pacientes tuvieron reacciones similares o más graves en comparación con la gravedad de la reacción índice cuando se administraron fármacos de la misma clase de antibiótico. Esto contrasta con los datos previos de que las reacciones de provocación son reproducibles o menos graves en comparación con las reacciones notificadas por el paciente; sin embargo, ese estudio incluyó reacciones a antibióticos (24%) y no antibióticos. Aunque varios estudios reportan resultados diferentes, los retos de manera general se consideran un método seguro en pacientes seleccionados de forma apropiada, pero la anafilaxia puede ser un riesgo potencial, no deseado.

La reactividad cruzada (y la tolerabilidad) observada entre diferentes clases de antibióticos fue similar a los datos retrospectivos publicados. Esto fue en especial notable para los pacientes con hipersensibilidad reportada a la clase de las penicilinas en los retos a cefalosporinas y carbapenémicos, con tasas de reacción cruzada de 4.3% y 10%, de manera respectiva. Ningún paciente con hipersensibilidad reportada a la cefalosporina (n = 15) reaccionó a las cefalosporinas o b-lactámicos durante el reto. En pacientes marcados con alergia a la penicilina, 88% (n = 37 de 42) pudo tolerar penicilinas, lo que apoya datos previos que indican que de forma aproximada 90% de los pacientes así etiquetados pueden tolerar las penicilinas. Además, 98% de los pacientes (n = 41 de 42) con historial de reacción índice desconocida toleraron cualquier reto. Sólo un paciente con reacción índice desconocida experimentó un exantema cutáneo de tipo tardío.

Los datos disponibles sobre las tendencias de hipersensibilidad a la fluoroquinolona están en aumento, pero aún son bastante limitados. Se postula que el mayor uso de fluoroquinolonas, en especial en comunidades con patrones de resistencia a b-lactámicos, contribuye a una mayor incidencia de reacciones a esta clase. Blanca-López y su equipo encontraron una fuerte asociación entre la hipersensibilidad confirmada de forma previa a b-lactámicos y la hipersensibilidad a la fluoroquinolona. En este estudio, 2 de 3 pacientes que reaccionaron a los retos de fluoroquinolona también reportaron un historial de alergia a la penicilina. Aunque las fluoroquinolonas comprendieron el subgrupo más pequeño en esta revisión, los pacientes retados a esta clase demostraron alta reactividad cruzada con otras fluoroquinolonas. Las fluoroquinolonas también tuvieron la tasa de reacción global más alta (43%) entre todos los retos específicos de clase de antibióticos. En otro estudio de diseño similar, una proporción mayor de pacientes (27.3%, n = 9 de 33) con antecedente de alergia a las fluoroquinolonas retados a las fluoroquinolonas, reaccionó en comparación con los pacientes alérgicos y los retados a los b-lactámicos. Con la prevalencia creciente de hipersensibilidad a la fluoroquinolona, probablemente surgirán nuevos datos sobre factores de riesgo y reactividad cruzada en un futuro próximo.

La mayoría de los pacientes retados en este estudio reaccionaron después de la dosis final administrada (completa o restante). La tasa de reacción del reto de un solo paso fue mayor en 18% en comparación con los retos de pasos múltiples, pero esto puede estar sesgado a causa de un mayor número de pacientes que se sometieron a retos múltiples de antibióticos. En la población de este estudio, la realización de un método de dos pasos para los retos de pasos múltiples pudo captar todas las reacciones anafilácticas. Ningún paciente experimentó anafilaxia en el primer paso (1/100 dosis) de un reto de 3 pasos. Las tasas de anafilaxia de un solo paso y de pasos múltiples fueron casi idénticas (~3%). No hubo diferencias en la gravedad de la reacción entre los métodos. Estos hallazgos sugieren un riesgo global comparable entre los métodos de un solo paso y de pasos múltiples, lo que se concluyó de manera similar en otra revisión retrospectiva.

El estudio realizado por los autores presentó algunas limitaciones, como su diseño retrospectivo en un solo centro. También reconocen el sesgo por parte de los pacientes de recordar los detalles de la historia de alergia a los antibióticos, ya que la mayoría de las reacciones eran remotas. Como ya se mencionó, existen tamaños pequeños de forma relativa de muestra de clase de antibióticos diferentes a la penicilina que impidieron el subanálisis de estos grupos para factores de riesgo específicos de clase y reactividad cruzada. La muestra pequeña también limitó el análisis de datos para comparar resultados de retos positivos de 2 pasos con retos positivos de 3 pasos.

Para concluir, este estudio encontró que las mujeres más jóvenes con historia de alergia a múltiples antibióticos tienen un riesgo mayor de reacciones en el reto. Los resultados negativos en las pruebas cutáneas con el determinante mayor y 1 menor de la penicilina y con los agentes específicos de los antibióticos no excluyeron de manera completa las reacciones en el reto para las b-lactámicos. La gravedad reportada de la reacción índice no ofreció valor predictivo para el resultado del reto la mayor parte del tiempo. En general, todos los pacientes con historial de índices desconocidos toleraron sus retos. De acuerdo con las guías actuales de práctica de alergia a medicamentos, los autores recomiendan realizar retos en una población seleccionada de individuos con potencial bajo de reacciones. Estudios más amplios ayudarán a confirmar o disputar la falta de la gravedad índice como un factor de estratificación para el riesgo de reto. En la población estudiada, todos, menos uno de los pacientes reactivos, presentaron síntomas con la 1/100 dosis, lo que sugiere que una dosis de reto de 1/10 capturará la mayoría de las reacciones. Se necesitan más investigaciones para determinar de manera decisiva los beneficios especulativos de la seguridad en los retos de múltiples pasos, en particular para los retos de tres pasos. Los alergólogos deben proceder con cautela durante los retos con antibióticos, de manera independiente al método que se utilice, ya que las reacciones, incluida la anafilaxia, representan un riesgo establecido para los pacientes.

Stephanie L. Mawhirt, DO, Luz S. Fonacier, MD, Rose Calixte, PhD, Mark Davis-Lorton, MD, Marcella R. Aquino, MD. Skin testing and drug challenge outcomes in antibiotic-allergic patients with immediate-type hypersensitivity. 

January 2017 Volume 118, Issue 1, Pages 73–79

Centro Regional de Alergia e Inmunología Clínica CRAIC, Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González” UANL, Monterrey, México

Dra. Med. Sandra Nora González Díaz        Jefe y Profesor

Dr. José Ignacio Canseco Villarreal             Profesor

Dr. David Eugenio Román Cañamar            Residente 1er Año

Dra. Alejandra Macías Weinmann                Profesor