Antecedentes
La rinitis alérgica es un conjunto de síntomas que se desarrollan cuando el sistema inmune se sensibiliza y reacciona de manera exagerada a los aeroalérgenos. Es la enfermedad alérgica más común alrededor del mundo, y una de las condiciones crónicas más comunes que afecta niños y adultos. La prevalencia global de la rinitis alérgica se encuentra entre 10 y 30% para adultos y más de 40% en niños. Los síntomas de rinitis alérgica de manera regular se desarrollan antes de los 20 años y el pico de edad es de 20 a 40 años, antes de disminuir de forma gradual.
El diagnóstico de rinitis alérgica se realiza con frecuencia de acuerdo a las características clínicas y la respuesta a la farmacoterapia. La evidencia de sensibilización a un alérgeno conocido por lo regular involucra una combinación de pruebas cutáneas o séricas e historia de exposición del paciente. Debido a que son menos invasivas y fáciles de realizar, las pruebas cutáneas por escarificación se recomiendan para el diagnóstico de la rinitis alérgica, seguida por la prueba intradérmica para confirmar los resultados negativos de las pruebas cutáneas por escarificación. No existe un “estándar de oro” para el diagnóstico de rinitis alérgica, aunque en estudios recientes, la provocación nasal se utilizó a menudo como la referencia estándar. Parece que no hay consenso entre los investigadores sobre la precisión diagnóstica de las pruebas cutáneas para alergias, como la rinitis alérgica. La variabilidad de la precisión de estas pruebas por medio de estudios puede explicarse por la ausencia de estandarización, la estabilidad y la composición de los alérgenos, el dispositivo de la prueba, la población de estudio, o la calidad del diseño de estudio. Sin embargo, no se cuenta con ninguna revisión sistemática que evalué la eficacia diagnóstica de las pruebas cutáneas para la rinitis alérgica entre un rango de estudios. Para abordar esta cuestión, se dirigió un estudio sistemático y metaanálisis de los estudios publicados sobre la precisión diagnóstica de las pruebas cutáneas por escarificación en niños y adultos con síntomas sugestivos de rinitis alérgica. Como un análisis secundario también se evaluó la eficacia diagnóstica de las pruebas intradérmicas para el mismo grupo de pacientes.
Revisión
Métodos
Se dirigió y reportó esta revisión de acuerdo con las guías publicadas con un protocolo preespecificado.
Criterios de selección
Se incluyó cualquier estudio que reportara la sensibilidad y la especificidad de las pruebas cutáneas por escarificación en al menos 10 sujetos e incluyera adultos, niños o ambos con rinitis alérgica con la provocación nasal como el estándar de referencia. Se incluyeron artículos completos y resúmenes publicados en el idioma inglés. Se excluyeron estudios que involucraron sujetos con estado alérgico conocido (referidos de manera común como diseños de “casos y controles” en la literatura de eficacia diagnóstica), y estudios que no incluyeran provocación nasal como el estándar de referencia.
Estrategia de búsqueda
Se realizó una búsqueda con la ayuda de bibliotecarios médicos en abril 24, 2015, con MEDLINE (desde 1946 al presente), Embase (desde 1980 al presente), Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas (desde 2005 al presente), Base de Datos de Resúmenes de Revisiones de Efectos (desde 1991 al presente), Base de Datos CRD de Evaluación Tecnológica de Salud (desde 2001 al presente), Registro Central Cochrane de Ensayos Controlados (desde 1991 al presente) y Base de Datos NHS de Evaluación Económica (desde 1995 al presente). La estrategia de búsqueda incluyó una combinación de palabras clave y términos MeSH (encabezados de materias médicas) y se adaptaron para cada base de datos para tener en cuenta las diferencias de cada publicación. Se limitó la búsqueda para el idioma inglés. También se investigaron fuentes de literatura gris y resúmenes de conferencias. El apéndice 1 proporciona detalles de las estrategias usadas de búsqueda. También se examinaron listas de referencia para cualquier estudio adicional relevante no identificado durante la búsqueda.
Selección de estudios, resumen y análisis de los datos
Se realizó el escrutinio de títulos y resúmenes y se obtuvieron textos completos de estudios que cumplieron con los criterios de inclusión. Se extrajeron los estimados para la sensibilidad, la especificidad y el tamaño de muestra de todos los estudios elegibles. También se calcularon la sensibilidad y/o la especificidad para estudios que no reportaron estos estimados, pero aportaban suficiente información para su derivación. Se elaboraron diagramas de bosque para evaluar la heterogeneidad en la eficacia de las pruebas entre los estudios. En el caso de heterogeneidad sustancial, se procedió con un análisis de subgrupos para determinar la razón de la inconsistencia. Cuando la presunción de homogeneidad se juzgó apropiada, se agruparon los estudios con el enfoque bivariado. Los resultados agrupados se presentaron en un resumen de la curva característica de funcionamiento del receptor (sROC), que incluyó una elipse de confianza de 95%. Cuando la suposición de homogeneidad no pudo realizarse, se presentaron la sensibilidad y la especificidad por separado para cada estudio. La transformación logit se utilizó para el cálculo de los intervalos de confianza específicos del estudio para explicar la asimetría en la distribución de la sensibilidad y la especificidad. Cuando los estimados estaban, o muy cerca del límite del espacio de parámetro (es decir, los valores para sensibilidad o especificidad fueron iguales a, o aproximadamente iguales a 0 o 100%), se aplicó un factor de corrección continua de 1%. Todos los análisis se realizaron con el paquete MADA en la versión R 3.0.2.
Calidad de la evidencia
La calidad de la evidencia para cada resultado bivariado de los estudios se examinó de acuerdo a la evaluación de la calidad de estudios diagnósticos de eficacia (QUADAS-2). Esta herramienta consiste en 4 dominios clave: selección de pacientes, prueba índice, estándar de referencia y flujo y tiempo.
Resultados
Selección de estudio
Un revisor (CK) realizó el escrutinio y evaluó 2360 citas y evaluó 56 artículos de texto completo para su elegibilidad. Una muestra no sesgada de 374 citas se examinó por un segundo revisor con el método de Nevis et al. La concordancia de cambios-correcciones para los títulos y los resúmenes fue buena (kappa estimado = 75%, IC 95%% 50-100%). Se resolvieron los desacuerdos por consenso. De los 56 artículos completos, se excluyeron 42 por no ser relevantes, tres artículos tenían información insuficiente sobre los resultados, tres artículos fueron estudios de casos y controles. La figura 1 resume el proceso de selección. Ocho artículos fueron elegibles para ser incluidos en la revisión sistemática. Sólo siete de los ocho artículos se incluyeron en el metaanálisis debido a que un estudio restringió su alérgeno a Alternaria, que no se evaluó por ningún otro de los estudios elegidos en esta revisión, y cuyos resultados se desviaron de manera sustancial del resto de los estudios.
Descripción de los estudios, los métodos y los participantes
Ocho estudios de cuatro países se enfocaron en la pregunta primaria de investigación (es decir, eficacia de las pruebas cutáneas por escarificación), y reclutaron un total de 609 pacientes (rango 37-141) (Tabla 1). Cuatro de los estudios incluidos se enfocaron en la pregunta secundaria de investigación (es decir, eficacia de la prueba intradérmica). La mayoría de los estudios se realizaron en Norteamérica (n = 5), seguidos por estudios en Italia, Suecia y Reino Unido, con un estudio cada uno. Todos los participantes de estudio se reclutaron con enfoques de muestras no aleatorias. Cinco estudios eligieron participantes en un entorno clínico. La mayoría (n = 11) de los estudios reportó la edad de la población en estudio, con rango de edad desde 9 a 70 años. El porcentaje de masculinos fue de 18 a 70%. Siete de los ocho aportaron información sobre el punto de corte para las pruebas cutáneas por escarificación positivas. Cinco estudios evaluaron un solo alérgeno, de los cuales dos evaluaron alérgenos del gato y los tres restantes evaluaron pasto Timothy, ambrosia y Alternaria. Tres estudios evaluaron dos o más alérgenos los cuales incluían pasto, artemisa, abedul, parietaria, pasto Timothy o Phleum pratense, Anthoxanthum odoratum, Cynodon dactylon, Festuca pratensis, centeno, Festuca y Dermatophagoides pteronyssus. El extracto del alérgeno evaluado con más frecuenciae fue el pasto Timothy, reportado en tres estudios y el gato reportado en dos estudios.
Análisis primario: precisión diagnóstica de las pruebas cutáneas por escarificación
Se realizó un metaanálisis de estudios que reportaran la sensibilidad y la especificidad de las pruebas cutáneas por escarificación. La estimación agrupada de sensibilidad y especificidad de esta prueba fue de 88.4 y 77.1%, de manera respectiva (Fig. 2). También se realizó un análisis de sensibilidad que se incluyó en el metaanálisis, el estudio que analizó Alternaria. La inclusión de este estudio no alteró de manera significativa las estimaciones para la eficacia. La estimación agrupada para sensibilidad y especificidad cambió de 85.0 y 77.3 %, de manera respectiva.
Cinco estudios que evaluaron la precisión de pruebas cutáneas por escarificación restringieron el análisis a extractos de un solo alérgeno.La sensibilidad y la especificidad fue de 79% (IC 95%, 66-88%) a 100% (82-100%) y 79% (IC 95%, 66-88%) a 91% (76-97%), de manera respectiva, se excluyó el estudio de Krouse et al. Cuando se incluyó el estudio de Krouse et al, los valores mínimos de sensibilidad y especificidad se alteraron a 42% (IC 95%, 23-64%) y 64% (IC 95%, 45-80%), de manera respectiva.
Tres estudios que evaluaron la precisión de las pruebas cutáneas por escarificación examinaron extractos de múltiples alérgenos. La sensibilidad reportada fue de 68% (57-78%) a 97% (86-100%), y la especificidad fue de 70% (IC 95%, 54-86%) a 84% (IC 95%, 75-91%), de manera respectiva.
Análisis secundario: precisión diagnóstica de las pruebas intradérmicas
Se realizó un estudio sistemático de cuatro estudios que reportaron la sensibilidad y la especificidad de las pruebas intradérmicas. Cuando las pruebas intradérmicas se utilizaron para confirmar las pruebas cutáneas por escarificación negativas, la estimación para la sensibilidad fue de 27% (IC 95%, 10-57%) a 50% (el tamaño de muestra fue muy pequeño para la estimación del IC con pruebas estadísticas asintóticas) y para la especificidad fue de 69% (IC 95%, 51-83%) a 100% (IC 95%, 83-100%). Cuando la prueba se evaluó como una herramienta única para el diagnóstico de rinitis alérgica, la estimación para la sensibilidad fue entre 60% (IC 95%, 51-83%) y 79% (IC 95%, 63-90%), y para la especificidad fue 68% (IC 95%, 49-82%). Todos los cuatro estudios restringieron el análisis a extractos de un solo alérgeno.
Riesgo de sesgo y aplicabilidad
Se resumió la evaluación del riesgo de sesgo en las figuras 6, 7 y 8. Para las pruebas cutáneas por escarificación el riesgo de sesgo fue “no claro” en 5 estudios. Para pruebas intradérmicas el riesgo de sesgo fue “alto” en un estudio, y “desconocido” en dos estudios. La aplicabilidad fue “alta” en dos estudios.
Se usó la figura 8 para evaluar el potencial para heterogeneidad en los estimados para la eficacia de la prueba cutánea por escarificación. La inclusión de Krouse et al introdujo una heterogeneidad discernible entre los estudios. De manera específica, el intervalo de confianza (IC) de 95% de la sensibilidad apenas se sobrepuso con el IC de otros estudios, y su inclusión balanceó la correlación entre la sensibilidad y la especificidad hacia un valor positivo‒lo que viola un requisito para el metaanálisis de los estudios de precisión diagnóstica que la correlación debería ser no positiva para mantener la presunción de homogeneidad. Cuando este estudio se removió del análisis, se observó la correlación negativa (Fig. 5).
Cinco estudios tampoco reportaron o utilizaron un valor de corte de 3 mm del diámetro de la pápula como lo recomienda la Academia Americana de Alergia, Asma e Inmunología (AAAAI) y el Colegio Americano de Alergia, Asma e Inmunología (ACAAI). Dada la relación entre el valor de corte y la sensibilidad y la especificidad, y debido a que un valor de corte de 3 mm podría no ser óptimo en todos los entornos, se clasificó a estos estudios como “riesgo poco claro de sesgo”. Además, el tamaño de muestra para dos estudios que evaluaron la precisión de pruebas intradérmicas fue muy pequeño, lo que cuestiona si los resultados de estos estudios aplican a la mayoría de los pacientes con sospecha de rinitis alérgica que se presentan en la clínica. Se clasificaron ambos estudios como “riesgo alto de sesgo”.
Discusión
Los hallazgos de esta revisión sugieren que las pruebas cutáneas por escarificación son precisas para identificar pacientes con síntomas sugestivos de rinitis alérgica. El nivel de precisión reportado en los estudios elegidos para el metaanálisis varió de sensibilidad de 68 a 100% y especificidad de 70 a 91%. Aunque no se pudo establecer la fuente de la heterogeneidad en los estudios, varios factores que influyen en la precisión de las pruebas cutáneas por escarificación se reportaron en la literatura. Estos incluyen la habilidad del personal que las aplica, el dispositivo de prueba, el color de piel, la reactividad de la piel el día de la prueba, la potencia, y la estabilidad de los reactivos de prueba.
Este es la primera revisión sistemática y metaanálisis para evaluar la precisión diagnóstica de las pruebas cutáneas por escarificación. Dada la falta de consenso entre los investigadores y los profesionales de salud sobre la realización de esta prueba, los resultados de este estudio amplían el conocimiento sobre la precisión de estas pruebas entre un gran conjunto de evidencias. Esto es en especial importante dado que la efectividad de una intervención como la inmunoterapia, la evitación, o la farmacoterapia depende de un diagnóstico correcto. Por lo que un diagnóstico adecuado puede aliviar la carga financiera y la pérdida de calidad de vida de millones de pacientes afectados por la rinitis alérgica.
Aunque no existen restricciones sobre el límite de edad para las pruebas cutáneas por escarificación, la literatura sugiere que la reacción cutánea disminuye para niños pequeños. Es decir, un umbral de 3 mm para el diámetro del tamaño de la pápula es probable que produzca una tasa alta de falsos positivos en este grupo de pacientes. Sin embargo, no se pudo evaluar la precisión de las pruebas cutáneas por escarificación en pacientes menores de 9 años dado el hecho de que el mínimo de edad de los estudios elegidos en esta revisión fue de 9 años.
Debe tenerse en cuenta que un criterio de corte de 3 mm recomendado en las guías se basa principalmente en la reproducibilidad en relación a la provocación nasal más que en la relevancia clínica. Es decir, el tamaño más grande de la pápula quizá prediga una respuesta positiva a la provocación nasal, pero no de manera necesaria la gravedad de los síntomas clínicos. El grado de relación entre el tamaño de la pápula y los síntomas clínicos puede depender de las características de la población y de los extractos alergénicos.
Los autores notaron las siguientes limitantes. Primero, no pudieron determinar el grado de precisión de las pruebas intradérmicas por las limitaciones en los cuatro estudios incluidos. Por lo tanto, se requieren estudios bien diseñados y rigurosos de forma metodológica para establecer de manera firme la precisión de las pruebas intradérmicas. Segundo, se utilizó la provocación nasal como estándar de referencia. Sin embargo, esta prueba puede no siempre representar la exposición natural a los alérgenos. A pesar de esta limitación, la provocación nasal todavía se considera como el mejor “estándar de oro” disponible por varias guías. Por último, existe una variación sustancial en los extractos de alérgenos entre los estudios. Sin embargo, los resultados de pruebas cutáneas por escarificación permanecieron bastante precisos de manera independiente del tipo de extracto.
Conclusiones
En conclusión, esta revisión apoya los hallazgos de varios estudios de que las pruebas cutáneas por escarificación son precisas para el diagnóstico de pacientes con rinitis alérgica. Se reporta que varios factores influyen en la precisión diagnóstica de las pruebas cutáneas por escarificación, como la habilidad de la persona que aplica las pruebas, el dispositivo de prueba, el color de la piel, la reactividad cutánea el día de la prueba, la potencia y la estabilidad de los reactantes de prueba. No se logró determinar el grado de precisión de las pruebas intradérmicas por las limitaciones en los cuatro estudios incluidos. Se requieren estudios bien diseñados rigurosos de forma metodológica para establecer la precisión de las pruebas cutáneas de alergia y en especial las pruebas intradérmicas.
Diagnostic accuracy of skin-prick testing for allergic rhinitis: a systematic review and meta-analysis
Allergy, Asthma & Clinical Immunology201612:20
DOI: 10.1186/s13223-016-0126-0
© Nevis et al. 2016
Centro Regional de Alergia e Inmunología Clínica CRAIC, Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González” UANL, Monterrey, México
Dra. med. Sandra Nora González Díaz Jefe y Profesor
Dra. med. Lucía Leal Villarreal Profesor
Dr. Octavio Mancilla Ávila Residente 1er Año
Dra. Alejandra Macías Weinmann Profesor
No hay comentarios:
Publicar un comentario
Nota: solo los miembros de este blog pueden publicar comentarios.