Algoritmo de decisión clínica MACVIA en adolescentes y adultos con rinitis alérgica

Introducción

La selección de la farmacoterapia para los pacientes con rinitis alérgica (RA) depende de varios factores, como la edad, los síntomas prominentes, la gravedad de los síntomas, el control de la RA, las preferencias del paciente, la disponibilidad del tratamiento y el costo. Con la exposición a los alérgenos y los síntomas que varían de forma diaria, los pacientes con RA se beneficiarían del control regular de sus síntomas para facilitar el ajuste del tratamiento. Los sistemas de apoyo a la toma de decisiones clínicas (CDSSs) pueden ser beneficiosos para la realización de esta tarea al evaluar el control de la enfermedad, como en la respuesta al tratamiento.

Un CDSSs es un sistema de tecnología de información sanitaria diseñado para ayudar a los profesionales de la salud y a los pacientes con la toma de decisiones clínicas. El conocimiento basado en CDSSs consta de 3 partes: la base de conocimientos, un motor de inferencia, y un mecanismo de comunicación. La base de conocimientos contiene las reglas y las asociaciones de los datos compilados. El motor de inferencia combina las reglas de la base de conocimientos con los datos del paciente. El mecanismo de comunicación permite al sistema mostrar los resultados al usuario, así como tener entrada en el sistema. El CDSSs debe basarse en la mejor evidencia y algoritmos para ayudar a los pacientes y los profesionales de la salud para determinar de manera conjunta aumentar o disminuir un paso en la estrategia de tratamiento, de acuerdo al control de la RA. Por lo tanto, los CDSSs deben ayudar a optimizar el tratamiento.

Contra las enfermedades crónicas para el envejecimiento activo en Languedoc Roussillon (MACVIA-LR [lucha contra las enfermedades crónicas para un envejecimiento activo y saludable], http://macvia.cr-languedocroussillon.fr) es uno de los sitios de referencia de la Asociación Europea de Innovación sobre el Envejecimiento Activo y Saludable. Iniciaron el proyecto las Vías Integradas de Atención a las Enfermedades de las Vías Respiratorias y la red centinela de alergia MACVIA-ARIA (MASK). En la actualidad está en desarrollo un CDSSs basado en el conocimiento para optimizar el control de la RA. El mecanismo de comunicación de MASK utiliza tabletas interconectadas y teléfonos celulares. El algoritmo propuesto de MACVIA-CDSSs se presenta en este artículo.

CONTROL DE LA RA Y LA RINOCONJUNTIVITIS

En los pacientes asmáticos, la estrategia de tratamiento se basa en el control de la enfermedad y el tratamiento actual. La variabilidad en el control de los síntomas es un desafío y requiere un monitoreo cuidadoso, así como el aumento o el descenso de los regímenes terapéuticos individualizados a lo largo del tiempo. Se propusieron tratamientos de mantenimiento y de alivio a corto y largo plazo, que incluyen la combinación de un corticoesteroide inhalado y un inhalador β-agonista de acción prolongada como terapia de mantenimiento y alivio.

Los síntomas de la RA pueden causar una morbilidad considerable en el confort físico y emocional, así como en la capacidad funcional y la calidad de vida (CDV). El control y la gravedad de la RA se definieron de manera similar al asma. Las medidas de control de la RA incluyen puntuaciones de síntomas, escalas visuales análogas (EVA) autoadministradas por los pacientes, medidas objetivas de la obstrucción nasal, una modificación reciente de la clasificación de la gravedad de la Rinitis Alérgica y su Impacto en el Asma (ARIA), y los resultados reportados por los pacientes, como la CDV o las puntuaciones con varios ítems. Sin embargo, los retos de la RA se incrementan por el hecho de que los pacientes a menudo no reconocen sus síntomas de RA o los confunden con los de asma. Por lo tanto, es importante que los pacientes puedan utilizar un sistema de puntuación de síntomas de la RA que sea fácil de usar y que responda de manera rápida al cambio.

Como es el caso del asma, el mejor control de la RA debe lograrse cuanto antes para (1) mejorar la satisfacción del paciente y la concordancia con el tratamiento y (2) reducir las consecuencias de la RA, como los síntomas, la CDV y el ausentismo en la escuela y el trabajo. La RA no tratada puede perjudicar la capacidad de conducir y poner a los pacientes en riesgo. El objetivo final del control de la RA es reducir los costos incurridos por la RA.

Un enfoque de aumentar o disminuir la farmacoterapia de la RA que se basa en la respuesta del paciente podría tener potencial para el control óptimo de la RA y el coste del tratamiento. MASK propuso que el monitoreo diario electrónico con EVA podría ayudar a los pacientes a alcanzar el control óptimo de los síntomas de la RA. Un buen control de la RA se define como una puntuación de EVA de 2 o menos de 10. Los valores de corte de EVA para aumentar o disminuir el tratamiento se propusieron en comparación con las puntuaciones de EVA de dolor y los esquemas de incremento o de la literatura en el campo de Alergia (vea el material adicional en el archivo en línea de este artículo en www.jacionline.org).

RECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO DE LA RA Y LA RINOCONJUNTIVITIS

El tratamiento de la RA también requiere la consideración de (1) el tipo (rinitis, conjuntivitis y/o asma) y la gravedad de los síntomas, (2) la eficacia relativa del tratamiento, (3) la velocidad de inicio de acción del tratamiento, (4) el tratamiento actual, (5) la respuesta histórica al tratamiento, (6) las preferencias del paciente, (7) el interés en el automanejo y (8) el uso de los recursos. Las guías y varios posicionamientos por expertos para la farmacoterapia para la RA proponen de manera usual el enfoque resumido en la Caja 1.

La inmunoterapia con alérgenos parece ser tan eficaz como la farmacoterapia, pero también se considera una intervención modificadora de la enfermedad con el potencial de alterar la historia natural de las enfermedades alérgicas. Las intervenciones no farmacológicas, como los filtros nasales o la solución salina, demostraron ser eficaces.

OPINIONES DE LOS PACIENTES

Muchos pacientes con RA no están satisfechos con su tratamiento actual, y esto resulta en la no adherencia frecuente a la terapia. En algunos estudios, la mayoría de los pacientes estaban satisfechos con su tratamiento, pero el control total rara vez se alcanzó. A pesar de la gran disponibilidad de opciones de tratamiento, la mayoría de los pacientes están “muy interesados” en encontrar un nuevo medicamento, y alrededor de 25% están “constantemente” probando diferentes medicamentos para encontrar uno que “funcione”. Los pacientes desean tratamientos más eficaces que puedan controlar todos sus síntomas, incluso los oculares, y un inicio de acción más rápido.

Algunos pacientes creen que su proveedor de atención médica no entiende sus necesidades o no toma en serio sus síntomas de alergia. Muchos pacientes se automedican con medicamentos de venta libre durante un largo período de tiempo y por lo general sólo consultan a un médico cuando su tratamiento es ineficaz. En un estudio, los pacientes eligieron una terapia reductora para acelerar el control de los síntomas.

Debe considerarse la preferencia individual del paciente por un tratamiento de vía oral o intranasal. Además, los profesionales de la salud deben informar al paciente de los beneficios y daños relativos de cada tratamiento prescrito para apoyar su toma de decisiones.

ALGORITMO DE AYUDA A LA DECISIÓN         

Un enfoque individualizado de la farmacoterapia para la RA podría mantener el potencial para un control óptimo de los síntomas de la RA, al tiempo que se minimizan los efectos secundarios y los costos. Sin embargo, debe considerarse lo siguiente:

• como en los pacientes asmáticos, los pacientes tratados y no tratados deben considerarse de manera diferente;

• la mayoría de los pacientes recibió un tratamiento previo que debe guiar a los profesionales de la salud con respecto a la receta actual; y

• los patrones de uso de medicamentos en pacientes tratados de forma previa deben evaluarse cuando se inicie el tratamiento futuro.

La estrategia de aumentar o disminuir un paso debe discutirse con el paciente y debe considerar lo siguiente:

• eficacia de tratamientos previos;

• adherencia al tratamiento;

• la preferencia del paciente (vía de administración, temor a los efectos secundarios y experiencia del paciente con respecto al tratamiento);

• posibles efectos secundarios o daños; y

• costos.

El enfoque escalonado consiste en lo siguiente:

• Paso 1: Para los síntomas leves, use antihistamínicos H1 intranasales u orales no sedantes.

• Paso 2: Para los síntomas moderados a graves y/o RA persistente, use corticoesteroides intranasales. La dosis de algunos corticosteroides intranasales puede aumentarse de acuerdo con el inserto del envase.

• Paso 3: Para pacientes con síntomas incontrolados en el paso 2 (actuales o históricos), use una combinación de corticoesteroides intranasales y antihistamínicos H1 intranasales. Sin embargo, de acuerdo a la experiencia del médico, se pueden utilizar otras estrategias terapéuticas.

• Paso 4: Es posible que un ciclo corto adicional de esteroides orales pueda ayudar a establecer el control y continuar el control mediante el paso 3. Se pueden agregar cromonas o antihistamínicos H1 intraoculares para mejorar el control de los síntomas oculares.

• El tratamiento debe reevaluarse de forma rápida (por ejemplo, de 1 a 7 días) para confirmar el control mediante un enfoque escalonado.

• Los pacientes cuyos síntomas no se controlan en el paso 3 deben considerarse como pacientes con enfermedad crónica grave de las vías respiratorias altas y podrían beneficiarse de la derivación y evaluación especializadas para el estudio de la alergia y el examen nasal. Por ejemplo, la referencia al especialista se debe considerar si se fracasa en reducir la puntuación de EVA a menos de 5 de 10 después de 10 a 14 días, al suponer que el paciente tiene adherencia al tratamiento.

• En todo momento, la adherencia del paciente y el dominio de la técnica del dispositivo intranasal deben considerarse como potenciales para la falta de efecto del tratamiento.

De manera alternativa, puede utilizarse un enfoque de reducción, y el tratamiento del paso 3 debe considerarse como la primera opción en pacientes con un fracaso terapéutico previo o resistencia a la monoterapia. Después de unos días de lograr un control completo, se podría considerar la reducción del tratamiento. Sin embargo, el enfoque de disminución se basa en el consenso, y se necesitan más datos.

La duración del tratamiento se determina por el tipo de rinitis (intermente o persistente). En el paciente con rinitis intermitente, el tratamiento debe continuar de forma diaria por 2 semanas o por la duración de la temporada de polen u otra exposición alergénica específica. En el paciente con rinitis persistente, un curso más largo de tratamiento es a menudo necesario.

CONCLUSIÓN

Los autores proponen un algoritmo simple para acelerar o reducir el tratamiento de la RA de manera global. Sin embargo, su uso varía de acuerdo a la disponibilidad de medicamentos en diferentes países y según los recursos. Estas cuestiones no se abordaron en el presente artículo debido a su variabilidad entre los países. De manera inherente, los algoritmos son una combinación de nodos individuales de decisión que representan recomendaciones separadas. Requieren la prueba como un algoritmo completo y la comparación con estrategias alternativas para explorar si la combinación de estas recomendaciones separadas conduce a más beneficio que daño cuando se aplica en la práctica. Por lo tanto, este algoritmo, al igual que con otros algoritmos, requiere pruebas en ensayos a gran escala para proporcionar la certeza necesaria en la evidencia disponible. El algoritmo actual está en desarrollo por MASK para un CDSSs que estará disponible en Apple y Android y que proporcionará oportunidades de evaluación.

Bousquet J, Schünemann HJ, Hellings PW y cols. MACVIA clinical decision algorithm in adolescents and adults with allergic rhinitis. J Allergy Clin Immunol. 2016 Aug;138(2):367-374.e2. doi: 10.1016/j.jaci.2016.03.025. Open access.

Centro Regional de Alergia e Inmunología Clínica CRAIC, Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González” UANL, Monterrey, México

Dra. med. Sandra Nora González Díaz         Jefe y Profesor

Dr. José Ignacio Canseco Villarreal              Profesor

Dra. Ivette Anyluz Pérez Gómez                  Residente 1er Año

Dra. Alejandra Macías Weinmann                Profesor