El espectro clínico de las vasculitis de vasos medianos

Introducción.

La poliarteritis nodosa (PAN) es una vasculitis necrotizante sistémica rara que afecta de manera predominante a las arterias viscerales de tamaño medio y sus ramas, con una incidencia anual estimada de 2-9/millón de adultos. Las manifestaciones cutáneas y del sistema nervioso periférico son los hallazgos clínicos más frecuentes, mientras que la glomerulonefritis está ausente de forma típica. También se observan con frecuencia las manifestaciones gastrointestinales, y están entre los predictores más importantes de mortalidad y morbilidad. Una forma de PAN limitada a la piel, sin afectación sistémica, se definió primero como PAN cutánea por Lindberg. Hasta la fecha, la progresión de PAN cutánea al PAN sistémica se reportó rara vez.

La afectación vasculítica del sistema gastrointestinal (GI) es una manifestación bien conocida de la vasculitis de vasos pequeños y medianos. Es común en la PAN, la vasculitis asociada a ANCA y la vasculitis por IgA (púrpura de Henoch Schönlein). La presencia de manifestaciones gastrointestinales en la vasculitis sistémica se asocia con un peor pronóstico.  La vasculitis limitada al sistema gastrointesinal rara vez puede observarse como una forma de vasculitis de un solo órgano (SOV), y también se asocia con una significativa morbilidad y mortalidad. Los hallazgos histopatológicos y angiográficos de la vasculitis necrotizante limitada al sistema GI no pueden distinguirse de la PAN.

La revisión de la Nomenclatura de Vasculitis de la Conferencia de Consenso Internacional Chapel Hill 2012 (CHCC) incluye categorías adicionales de vasculitis tales como SOV y vasculitis asociadas con etiología probable. La SOV se definió como una vasculitis que afecta a cualquier tamaño de arteria y/o vena en un solo órgano sin manifestaciones sistémicas. De acuerdo a la nomenclatura de CHCC, la PAN cutánea se denomina arteritis cutánea (CA), una forma de SOV. La PAN se divide ahora de acuerdo a la etiología, con la PAN asociada al virus de la hepatitis B (VHB) considerada de manera independiente de la PAN sistémica idiopática.

A pesar de que las características clínicas y los resultados de estas condiciones se reportaron por separado, no hay estudios que comparen de manera directa PAN, CA y vasculitis GI. El objetivo de este estudio fue evaluar y comparar las características clínicas, el tratamiento y los resultados de pacientes con PAN sistémica, CA y vasculitis GI.

MÉTODOS

Población de pacientes

Se realizó un estudio de cohorte retrospectiva, que incluyó 108 pacientes evaluados en la Clínica Mayo de Rochester, Minnesota entre enero de 1980 y diciembre de 2014. Los registros médicos longitudinales de 1515 pacientes se revisaron por un reumatólogo (FAO), y se incluyeron todos los pacientes con el código de diagnóstico de la poliarteritis nodosa (CIE-9 446.0), así como todos los pacientes con los siguientes términos clave documentados en su historial médico: Vasculitis mesentérica, vasculitis (localizada) del tracto gastrointestinal, vasculitis de la vesícula biliar, periarteritis nodosa, vasculitis testicular, poliarteritis nodosa cutánea, arteritis cutánea, poliarteritis nodosa limitada, PAN, vasculitis asociada a la hepatitis B. Se confirmaron los casos de vasculitis gastrointestinales reportados de forma previa por este grupo y se incluyeron casos adicionales identificados durante el periodo extendido de estudio. Los pacientes se clasificaron de acuerdo con los criterios de clasificación del Colegio Americano de Reumatología (ACR) de 1990 para PAN y la nomenclatura de CHCC Internacional 2012 para identificar las categorías apropiadas de vasculitis. Se incluyeron los pacientes diagnosticados dentro de los 12 meses de su primera evaluación en la Clínica Mayo y con datos relacionados con el primer diagnóstico. Se excluyeron los pacientes que tenían vasculitis necrotizante con resultados positivos para proteinasa 3 (PR3) -ANCA o mieloperoxidasa (MPO) -ANCA. El estudio se aprobó por la junta de revisión institucional en la Clínica Mayo.

Recopilación de datos

Los datos demográficos, las características clínicas, los hallazgos de laboratorio y de imágenes, el tratamiento y los resultados se extrajeron del expediente médico y se documentaron en un programa de captura de datos electrónicos (REDCap).

Definiciones

Vasculitis en la angiografía: Arteriograma que mostraba estrechamiento segmentario, dilatación, oclusión o aneurismas de arterias viscerales en ausencia de cambios vasculares de aterosclerosis o vasculitis que imita a la displasia fibromuscular) y confirmación por un radiólogo experto que los hallazgos eran consistentes con vasculitis.

Poliarteritis nodosa:La PAN se definió de acuerdo a la presencia de al menos 3 de 10 criterios según los criterios de clasificación ACR 1990 para PAN. Veinticinco de 48 pacientes con PAN también cumplieron con la definición histopatológica de CHCC 2012 de “arteritis necrotizante de arterias medianas o pequeñas sin glomerulonefritis o vasculitis en arteriolas, capilares o vénulas y no asociada con ANCA”.

Vasculitis de un solo órgano:La VSO se definió como vasculitis en arterias o venas de cualquier tamaño en un solo órgano, sin características que la indicaran como una manifestación de vasculitis sistémica de acuerdo con la definición de CHCC 2012. La vasculitis necrotizante limitada al sistema gastrointestinal o la evidencia de los hallazgos angiográficos típicos en los vasos sanguíneos gastrointestinales se clasificó como vasculitis gastrointestinal. La vasculitis necrotizante de vasos medianos limitada a la piel se clasificó como CA. Se excluyeron los pacientes con vasculitis aislada de vasos pequeños en biopsias cutáneas.

Evaluación de la enfermedad

Actividad de la enfermedad:Se evaluó la actividad de la enfermedad en todas las visitas con la puntuación de actividad de vasculitis de Birmingham (BVAS) versión 3 que califica 56 ítems derivados de evaluaciones en 9 sistemas o grupos de órganos. La remisión se definió como ausencia de actividad de la enfermedad atribuible a vasculitis durante ≥ 3 meses (BVAS = 0). La recaída se definió como la recurrencia de manifestaciones vasculíticas (BVAS> 0) que requerían la adición o el cambio de agentes inmunosupresores, el reinicio del tratamiento con esteroides y/o un aumento de la dosis de esteroides en un paciente después de un período de remisión clínica de 3 meses. El fracaso se definió como la ausencia de remisión clínica, la aparición de nueva(s) manifestación(es) de vasculitis o la muerte antes de la remisión.

Pronóstico: El pronóstico de cinco factores (FFS), que incluye parámetros predictivos de peor resultado y mortalidad (creatinina >1.58 mg/dl, proteinuria >1 g/24 h, compromiso gastrointestinal, cardiomiopatía, afectación del SNC) se calculó en el momento del diagnóstico.

Evaluación de daños:Se utilizó el índice de daños a la vasculitis (VDI), la única medida de evaluación de daños validada para vasculitis sistémica, para determinar el grado de daño inducido por vasculitis. La puntuación de VDI se calculó en la última visita para pacientes con seguimiento.

Análisis estadístico

Se utilizaron estadísticas descriptivas (medios, porcentajes, etc.) para resumir los datos. Las comparaciones entre los pacientes con diferentes tipos de afectación vascular (PAN, GI y CA) se realizaron con las pruebas de suma de rangos Chi-cuadrada y Wilcoxon. Los métodos de Kaplan-Meier se utilizaron para estimar las tasas de supervivencia y la incidencia acumulada de recaída en cada grupo. Se utilizaron los métodos año-persona para calcular las tasas de recaída para cada grupo, y se permitieron múltiples recaídas por paciente. Se calcularon las relaciones de tasas con intervalos de confianza de 95%, y se asumió que la aparición de recaídas seguía la distribución de Poisson. Los factores de riesgo para la mortalidad y la primera recaída se examinaron con modelos de riesgos proporcionales de Cox univariable. Los análisis estadísticos se realizaron con los paquetes estadísticos SAS (Versión 9.4, SAS Institute, Cary, NC) y R (Versión 3.1.1, R Foundation for Statistical Computing, Viena, Austria).

RESULTADOS

Características

El estudio incluyó 48 pacientes con PAN, 41 pacientes con CA y 19 pacientes con vasculitis gastrointestinal. Un paciente no cumplió con los criterios de ACR 1990, pero cumplió con la definición de CHCC para PAN. Este paciente se incluyó en el grupo PAN de acuerdo a la opinión de los expertos (autores del estudio). Sólo 1 paciente que se presentó como CA evolucionó en PAN sistémica durante el curso de la enfermedad. Si bien hubo un predominio masculino en el grupo PAN, hubo predominio femenino en los grupos de CA y vasculitis GI. Las características demográficas y de laboratorio de los pacientes en el momento del diagnóstico se presentan en la Tabla 1.

La mayoría de los casos de PAN fueron idiopáticos. Siete pacientes tenían positividad de antígeno de superficie de hepatitis B (HBsAg) y 2 pacientes tenían positividad de anticuerpo de hepatitis C (Anti-HCV). Se detectó ADN viral en 5 de 7 pacientes con positividad a la hepatitis B. Se detectó ARN viral en ambos pacientes con positividad a la hepatitis C. Dos pacientes con PAN tenían un historial de uso a largo plazo de minociclina, que está implicada como un factor etiológico potencial para el desarrollo de PAN. Entre el grupo de vasculitis gastrointestinal, 1 paciente tenía hepatitis C. Cuatro de los 7 pacientes PAN con positividad a la hepatitis B se trataron con agentes antivirales junto con terapia inmunosupresora. Dos pacientes no recibieron tratamiento antiviral debido a la ausencia de viremia. Faltaron datos sobre el tratamiento de la hepatitis B en 1 paciente. Dos pacientes con PAN y un paciente con vasculitis gastrointestinal con positividad a la hepatitis C no se trataron con agentes antivirales durante el curso de este estudio.

Al inicio de la enfermedad, las manifestaciones constitucionales (n = 34, 71%), musculoesqueléticas (n = 33, 69%), neurológicas (n = 27, 56%) y cutáneas (n = 27, 56%) fueron las manifestaciones clínicas más comunes en el grupo de PAN. Los síntomas constitucionales y musculoesqueléticos fueron menos frecuentes en los grupos de CA y vasculitis gastrointestinales. Hubo sólo 1 paciente en la línea de base con síntomas neurológicos en el grupo de CA que se manifestó como una neuropatía no vasculítica, sensorial, periférica debida a la compresión focal del nervio. La característica clínica más común en el grupo de CA fueron los nódulos subcutáneos (61%), mientras que el dolor abdominal isquémico fue la manifestación predominante en el grupo de vasculitis gastrointestinales (89%). Las manifestaciones clínicas de todos los pacientes del estudio se presentan en la Tabla 2.

Un total de 43 muestras de biopsia resección tisular estuvieron disponibles para 35 pacientes del grupo PAN: 21 piel, 7 intestino resecado quirúrgicamente, 5 nervios, 3 renales, 2 arterias temporales, 2 testiculares, 1 músculo, 1 endomiocárdico y 1 sinusal. Veinticinco de estos 35 pacientes con PAN tuvieron vasculitis necrotizante comprobada de manera histológica con involucro de vasos medianos. Cinco de los 6 pacientes con muestras de tejido de órgano abdominal extraídas de forma quirúrgica en el grupo de vasculitis gastrointestinal y todos los 41 pacientes con CA tenían vasculitis necrotizante comprobada de forma histológica con involucro de vasos de tamaño mediano. Anomalías angiográficas estaban presentes en 26 de 30 pacientes con PAN que tenían angiografía y en 12 de 14 pacientes con vasculitis GI que tenían angiografía. Todos los pacientes con angiografía anormal en el grupo de vasculitis gastrointestinal y 81% en el grupo PAN mostraron estenosis arteriales irregulares. Se observaron microaneurismas en 75% de la vasculitis gastrointestinal y 73% en la PAN. Se administraron pulsos de glucocorticoides (GC) a 3 (18%) pacientes con vasculitis gastrointestinal y 7 (15%) pacientes con PAN. Sólo 2 (4%) pacientes con PAN se trataron con plasmaféresis. Cuarenta y cinco (94%) pacientes con PAN, 38 (93%) pacientes con CA y 12 (67%) pacientes con vasculitis GI se trataron con GC oral. La dosis oral inicial de GC (± DP) fue de 63.2 ± 22.6 mg en PAN, 42.5 ± 15.0 mg en CA y 61.7 ± 10.3 mg en el grupo de vasculitis gastrointestinales (p < 0.001). Se iniciaron agentes inmunosupresores adicionales en 32 (67%) pacientes con PAN, 7 (37%) con vasculitis gastrointestinal y 13 (32%) con CA (p = 0.002). Se utilizó dapsona en 11 (27%) pacientes en el grupo CA.

La puntuación de BVAS fue mayor en los pacientes con PAN que aquellos con vasculitis GI o CA. La proporción de pacientes con FFS ≥1 fue mayor en la vasculitis gastrointestinal que en el grupo PAN (58% vs 42%, de manera respectiva, p < 0.001, Tabla 2).

Características de seguimiento y recaídas

Veintisiete pacientes con PAN, 18 pacientes con CA y 9 pacientes con vasculitis GI se siguieron durante al menos 6 meses. La duración media del seguimiento (± SP) fue de 6.3 ± 5.9 años en el grupo PAN, de 6.8 ± 6.8 años en la CA y de 6.0 ± 6.7 años en el grupo de vasculitis gastrointestinales. Dos pacientes en el grupo PAN y tres pacientes en CA nunca tuvieron remisión clínica durante el período de seguimiento a pesar de los diferentes enfoques de tratamiento. La tasa acumulada a cinco años de la primera recaída fue de 45.2% en CA y sólo de 9,6% en el grupo PAN (Figura 1). Durante el seguimiento, hubo 2 recaídas en el grupo PAN (1 menor, 1 mayor) y 10 recaídas menores en el grupo CA. La tasa de recaídas fue significativamente mayor en el grupo CA comparado con PAN (10.5 vs 1.2 por 100 años-persona, proporción de la tasa: 7.15; intervalo de confianza [IC] de 95%: 2.20, 45.16). No hubo recaída en el grupo de vasculitis GI durante el seguimiento.

Los pacientes con CA no recibieron tratamiento de GC durante 6 de 10 recaídas. Cinco de las 10 recaídas en el grupo CA se desarrollaron mientras los pacientes recibían tratamiento inmunosupresor (2 metotrexato, 1 azatioprina, 1 micofenolato mofetil, 1 sulfasalazina). Una de dos recaídas en el grupo PAN se desarrolló a pesar del tratamiento con GC. Los pacientes con PAN no estaban recibían inmunosupresores adicionales en el momento de la recaída. Las recidivas se trataron por lo general con un aumento en la dosis de GC y/o cambio en el agente inmunosupresor. La puntuación de VDI fue comparable entre PAN y vasculitis gastrointestinal en el último seguimiento, pero fue superior a CA (p = 0.030, Tabla 3).

Un total de 7 pacientes con PAN y 6 pacientes con vasculitis gastrointestinal murieron durante el seguimiento. Las tasas de supervivencia a 1, 5 y 10 años fueron de 92.5%, 82.5% y 66.2%, de manera respectiva, en PAN y 60.6%, 60.6% y 60.6%, de manera respectiva, en el grupo de vasculitis gastrointestinales (Figura 1). Todas las muertes ocurrieron dentro de un año después del diagnóstico en la vasculitis gastrointestinal. Las causas de muerte entre los pacientes con vasculitis GI incluyeron vasculitis incontrolada (n = 2), desconocida (n = 2), cáncer (n = 1) e infección (n = 1). Las causas de muerte entre los pacientes PAN incluían cáncer (n = 2), vasculitis incontrolada (n = 1) y desconocida (n = 4). No hubo muertes en el grupo CA durante el seguimiento.

Se evaluaron los potenciales predictores de recaída y mortalidad. La única característica asociada de manera significativa con el desarrollo de la primera recaída fue el diagnóstico de CA (HR: 5,07; IC de 95%: 1.02-25.18). Mientras que la puntuación inferior de BVAS en la línea de base también se asoció de forma significativa con el desarrollo de la primera recaída en un modelo univariable, ya no era importante después del ajuste para el diagnóstico de CA (p = 0.19). La mortalidad se asoció de forma significativa con la edad avanzada (HR: 1.05; IC de 95%: 1.01-1.09), menor nivel de hemoglobina (FC: 0.68; IC de 95%: 0.48-0.94), pérdida de peso (FC: 13.79; IC de 95%: 2.99-63,69), y anomalías arteriográficas (HR: 4.94; IC de 95%: 1.35-18.07).

Se realizó un análisis posterior tras la extirpación de pacientes con serologías positivas de hepatitis del grupo PAN. Con la excepción de la distribución por sexo no se demostraron significancias (p = 0.20) debido a que 7 de 9 pacientes con hepatitis son varones, no se observaron otros cambios en la comparación de las características basales, el tratamiento inicial o el resultado.

DISCUSIÓN

La PAN es una vasculitis necrotizante, sistémica, de vaso medianos, de forma típica sin ANCA y que rara vez afecta los pulmones. Estas características distintivas diferencian PAN de otras vasculitis. La CA y la vasculitis gastrointestinal localizada son menos conocidas. Aunque estas condiciones comparten hallazgos histopatológicos similares con PAN, parecen tener cursos clínicos distintos.

La patogénesis del PAN es aún desconocida. Sin embargo, en un subconjunto de pacientes, puede estar asociada con infección crónica por el VHB. En esta serie, la mayoría de los casos de PAN fueron idiopáticos. Hubo 7 (15%) pacientes con hepatitis B y 2 (4%) con hepatitis C en el grupo PAN. La PAN relacionada con el VHB se reportó en hasta 35.3% de los pacientes en informes anteriores. Después de la vacunación con éxito contra el VHB, la tasa de PAN relacionada con el VHB disminuyó a menos de 5% en los países desarrollados.

La progresión de CA a PAN sistémica parece ser muy rara. Sólo 1 paciente con AC evolucionó en PAN sistémica durante el curso de la enfermedad en la cohorte actual. Chen et al presentaron hallazgos análogos. Daoud et al con 2 de 20 y 0 de 79 pacientes con CA, de manera respectiva, que evolucionaron en PAN sistémica durante el seguimiento. Existen datos escasos sobre la vasculitis limitada al tracto gastrointestinal. En un informe de Burke et al, 6 de 23 pacientes con vasculitis aislada del tracto gastrointestinal evolucionaron a PAN sistémica durante el seguimiento. En el presente estudio, no hubo progresión a PAN entre los pacientes con vasculitis gastrointestinal.

Los síntomas musculoesqueléticos y constitucionales fueron comunes en la actual cohorte de PAN sistémica, como se demostró por otros. En más de la mitad de los pacientes con CA también se reportaron síntomas musculoesqueléticos (mialgia, artralgia, sensibilidad en las piernas). Sin embargo, los síntomas entre los pacientes con CA se limitaron a las extremidades afectadas por lesiones vasculíticas y a menudo secundarias a hinchazón subcutánea reactiva y edema. La causa subyacente de los síntomas constitucionales entre los pacientes con vasculitis CA y GI, como se observó en este estudio y otros, no se entiende por completo. Una posibilidad incluye la distribución sistémica de mediadores inflamatorios locales que conducen a manifestaciones tales como fatiga asociada a citocina. De hecho, casi un cuarto de los pacientes con CA y vasculitis GI reportaron síntomas como fatiga en este estudio. De forma aislada, los síntomas constitucionales no fueron capaces de diferenciar la presencia de un proceso local versus sistémico.

Las manifestaciones neurológicas se detectan con frecuencia en la PAN sistémica. En la serie actual, 56% de los pacientes con PAN describieron síntomas neurológicos en el momento del diagnóstico; los más frecuentes fueron la neuropatía periférica (27%) y la mononeuritis múltiple (17%). Aunque la mononeuritis múltiple se considera una consecuencia directa de la neuropatía vascular y una característica distintiva de la enfermedad sistémica subyacente, la presencia de neuropatía periférica sensorial aislada es menos específica. De hecho, los estudios demostraron que 22-32% de los pacientes con CA describen neuropatía periférica al momento del diagnóstico sin evidencia de progresión hacia PAN sistémica. La etiología de estos síntomas es desconocida, pero puede resultar de la compresión nerviosa periférica debida a la hinchazón de las extremidades en oposición a la patología vasculítica. Tal fue el caso con el paciente único en el grupo CA con síntomas neuropáticos periféricos sensitivos leves descrito aquí.

La PAN por lo general se considera como una enfermedad monofásica con una tasa baja de recaída que varía entre 10% en la PAN relacionada con el VHB a 20-46% en los casos idiopáticos. Aunque se observaron diferencias en las características clínicas y los resultados entre aquellos con enfermedad relacionada al VHB y PAN idiopática, la prevalencia baja de casos relacionados con el VHB en la presente cohorte impidió la comparación directa. En el presente estudio, la tasa de recaída acumulada a cinco años fue sólo 9.6% en el grupo PAN. La tasa de recaída acumulada de cinco años fue 45.2% en CA y esta cifra fue significativamente mayor en comparación con PAN. La CA es una enfermedad caracterizada por un curso crónico recurrente. En la serie de Daoud et al, 9 de 39 pacientes con CA ulcerativa todavía tenían lesiones cutáneas activas después de más de 10 años de seguimiento. No se observaron recaídas en el grupo de vasculitis gastrointestinales en la población actual del estudio.

El desarrollo de una primera recaída se asoció de manera significativa con un diagnóstico de CA. Mientras que en 67% de los pacientes con PAN se utilizaron agentes inmunosupresores no glucocorticoides, sólo 32% de los pacientes con CA recibieron tratamiento inicial con medicamentos inmunosupresores. La dapsona se prefirió en alrededor de una cuarta parte de la CA por dermatólogos en el estudio actual. En la práctica rutinaria, los glucocorticoides orales con o sin tratamientos tópicos se prefieren de manera amplia por los médicos para los pacientes con CA. Existen pocas series de casos pequeños que demuestren la eficacia de terapias inmunosupresoras adicionales como el metotrexato y la inmunoglobulina intravenosa en pacientes con PAN cutánea resistente al tratamiento con dosis altas de glucocorticoides. Una terapia inmunosupresora menos intensa en el momento del diagnóstico podría relacionarse con la tasa alta de recaída observada en los pacientes con CA.

En este estudio, las tasas de supervivencia a 1, 5 y 10 años fueron 92.5%, 82.5% y 66.2%, de manera respectiva, en la PAN, lo que es comparable a los reportes anteriores. La tasa de supervivencia en el primer año después del diagnóstico se redujo de forma significativa en la vasculitis gastrointestinal en comparación con la PAN. En la serie de Pagnoux et al, una FFS ≥1, edad >65 años, hipertensión y manifestaciones gastrointestinales que requirieron cirugía se asociaron de forma significativa con mortalidad. Samson et al reportaron una tasa de supervivencia global excelente de 86% a los 96 meses en pacientes con PAN sin factores pronósticos deficientes (FFS = 0). No se detectó asociación entre la FFS y la mortalidad en la población actual de pacientes. La mortalidad se asoció de manera significativa con edad avanzada, nivel de hemoglobina, presencia de pérdida de peso, hallazgos angiográficos, manifestaciones gastrointestinales y cutáneas.

Existe una literatura muy limitada sobre el daño relacionado con la vasculitis en la PAN. Samson et al evaluaron el daño en la PAN con la puntuación VDI. La puntuación media de VDI fue 2.2 y las secuelas más frecuentes fueron efectos secundarios relacionados con los glucocorticoides, como osteoporosis, cataratas y neuropatía periférica. Las puntuaciones VDI en la serie actual fueron similares a las de Samson et al. La hipertensión y la osteoporosis fueron los elementos de daño más frecuentes. Como era de esperar, en el presente estudio, la puntuación VDI fue comparable entre los grupos PAN y vasculitis GI, y menor entre los pacientes con CA.

La principal limitación de este estudio es inherente a su diseño retrospectivo. La recopilación de datos se basó en la documentación del médico tratante en el momento de la evaluación clínica, que no se estandarizó. El tamaño de la muestra relativamente pequeño, la falta de los datos de seguimiento para todos los pacientes y el seguimiento a corto plazo de los pacientes son otras limitaciones importantes. Además, no existen herramientas de evaluación validadas para la definición de actividad clínica, recaída o remisión en vasculitis de vaso mediano.

En conclusión, estos resultados sugieren que la PAN sistémica, la CA y la vasculitis GI muestran diferentes cursos clínicos, lo que sugiere por lo tanto que pueden ser condiciones diferentes en lugar de un espectro de la misma enfermedad. La progresión de la CA a PAN sistémica es muy rara. El daño relacionado con la vasculitis es comparable entre la PAN y la vasculitis gastrointestinal. El riesgo de recaída es bajo en los pacientes con PAN. Los pacientes con CA tienen cerca de una tasa de recaída cinco veces mayor que los pacientes con PAN sistémica, posiblemente debido al uso menor de agentes inmunosupresores no glucocorticoides.

The clinical spectrum of Medium-sized Vessel Vasculitis

F Alibaz-Oner et al. Arthritis Care Res (Hoboken). 2016 Aug 26.

Authors

Centro Regional de Alergia e Inmunología Clínica CRAIC, Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González” UANL, Monterrey, México

Dra. med. Sandra Nora González Díaz         Jefe y Profesor

Dr. José Ignacio Canseco Villarreal              Profesor

Dra. Rosa Ivett Guzmán Avilán                   Residente 1er Año

Dra. Alejandra Macías Weinmann                Profesor