La
alergia al veneno de himenóptero es un padecimiento potencialmente mortal mediado
por uniones cruzadas de los anticuerpos con receptores IgE en las superficies
de mastocitos y basófilos en personas alérgicas. En estudios recientes que
incluyen pacientes con mastocitosis, se documentó una incidencia mayor de
anafilaxia grave posterior a picaduras por himenópteros que en la población
general.
La
mastocitosis es un trastorno heterogéneo caracterizado por la proliferación y
acumulación de mastocitos en piel, médula ósea (BM) y otros tejidos. En años
recientes, se documentó una asociación de alergia al veneno de himenóptero, en especial
en reacciones por picaduras, en 1-7.9% de los pacientes con mastocitosis.
El
tipo más frecuente de sensibilización en pacientes con trastornos en las clonas
de los mastocitos es a Vespidae.
Además, el nivel de triptasa sérica basal (Sbt) en pacientes con veneno de
himenópteros se asocia con reacciones más graves posterior a la picadura por
himenópteros.
La
triptasa es un mediador de los mastocitos, presente en dos formas principales:
alfa y beta. La triptasa beta se almacena en los gránulos de los mastocitos y
se libera durante su activación. El nivel basal para la triptasa en suero se
relaciona de manera cercana a la carga total de mastocitos en el cuerpo.
Hay
varios problemas inherentes en el tratamiento de los pacientes con alergia al
veneno de himenópteros con niveles elevados de sBT y/o
mastocitosis, tanto en el
diagnóstico y la aplicación
de inmunoterapia.
Los
pacientes con niveles elevados de sBT y/o mastocitosis tienen valores totales más bajos de IgE en comparación a la
población general. Cuando estos pacientes tienen alergia a los himenópteros, las
pruebas cutáneas e IgE negativas parecen ser bastante comunes, lo que los
restringe de la indicación de inmunoterapia para el veneno de himenópteros
(VIT).
Los
efectos secundarios son más frecuentes durante la inmunoterapia para veneno de
himenópteros en pacientes con mastocitosis, en especial en aquellos con alergia
al veneno de la avispa chaqueta amarilla (YJV), en comparación con la población
general. De acuerdo a diferentes estudios en los que se utilizaron retos de
picaduras y/o reacciones al veneno de la avispa de chaqueta amarilla en pacientes
con VIT, la tasa de protección de la VIT
en pacientes con mastocitosis y/o niveles elevados de sBT varía desde 15 a 85%,
con una tasa de protección promedio de 72%. Ésta es una tasa de éxito mucho
menor comparado al 95% para pacientes con alergia al veneno de la avispa
chaqueta amarilla sin mastocitosis. Estos hallazgos indican una eficacia menor de
la VIT, en especial en pacientes alérgicos al veneno de la avispa chaqueta
amarilla con mastocitosis y/o sBT elevada a diferencia de individuos sin este
diagnóstico.
Hasta
ahora, no hay información disponible sobre los patrones de reactividad de sIgE
a los componentes de los alérgenos del veneno de himenópteros en pacientes
con niveles elevados de sBT y/o mastocitosis e historia de reacciones
sistémicas a picaduras. Debido
a que ciertos patrones de reactividad pudieran ser una explicación potencial de
la susceptibilidad más elevada para desarrollar alergia al veneno de
himenópteros y de la eficacia reducida de la VIT en pacientes con mastocitosis,
se analizaron los perfiles de sensibilización de esos pacientes
con un panel libre de determinantes carbohidratos de reactividad cruzada (CCD)
de los alérgenos del veneno de la avispa chaqueta amarilla (YJV) y abeja melífera
(HBV) en una plataforma establecida de inmunoensayo de sIgE. La resolución por
componentes no reveló diferencias obvias en los perfiles de reactividad de los pacientes
con alergia al veneno de himenópteros con o sin niveles elevados de sBT y/o
mastocitosis. Sin embargo, se observó sensibilidad diagnóstica cuando se
utilizó un umbral de 0.1
kUA/l sobre un nivel resuelto de alérgenos en pacientes con sBT aumentada o
mastocitosis e IgE indetectable o baja para el veneno de himenópteros o resultados
no claros de las pruebas cutáneas.
Métodos
Pacientes
El
grupo de estudio incluyó 53 pacientes (26 masculinos/27 femeninos; de 18-76
años de edad, mediana de 55) con alergia al veneno de himenópteros y niveles
elevados de sBT y/o mastocitosis, y el grupo control incluyó 26 pacientes con
alergia al veneno de himenópteros (11 masculinos/15 femeninos, de 24-80 años de
edad, mediana de 57) sin niveles elevados de sBT y/o mastocitosis.
El
diagnóstico de alergia al veneno de himenópteros se basó en una combinación de una
historia clínica de una reacción anafiláctica a picadura, una prueba cutánea
intradérmica positiva, y/o niveles positivos de sIgE para los extractos del
veneno de himenópteros (HBV, i1, y YJV, i3).
El
diagnóstico de mastocitosis se realizó de acuerdo a los criterios de la OMS. La
triptasa sérica se midió al menos 2 semanas después del evento de picadura, con
una prueba fluorimétrica comercial (Thermo Fisher Scientific, Uppsala, Suecia),
y el umbral se estableció en 11.4 ng/ml. Se realizaron biopsias de médula ósea en 24
pacientes y los frotis se revisaron en busca de mastocitos atípicos de acuerdo
a las guías. Los mastocitos de la médula ósea se analizaron para la expresión
de CD25 por inmunofluorescencia, como se describió de forma previa y la
activación de la mutación c-kit D816V se detectó por PCR. Todos los pacientes
firmaron consentimiento informado y el estudio se aprobó por el comité local de
ética.
Alérgenos
Se elaboraron Api m 1, Api m 2, Api m
3, Api m 10, Ves v 1, y Ves v 5 de manera recombinante, como proteínas secretadas
de longitud total libres de CCD en las células del insecto Spodoptera
frugiperda y se purificaron por cromatografía de afinidad de níquel quelante.
El Api m 4 se elaboró por
síntesis de péptidos. Todos los alérgenos se usaron para la generación del
prototipo de inmunoensayos de alérgenos de investigación (Siemens Healthcare
Diagnostics, Tarrytown, NY, USA).
Inmunorreactividad del suero del paciente
La
reactividad de la sIgE se analizó en una plataforma Immulite2000 (Siemens
Healthcare Diagnostics) con los ensayos disponibles de manera comercial para
HBV (i1) y YJV (i3) (Siemens Healthcare Diagnostics); y los prototipos de
inmunoensayos de investigación clínica para Api m 1, Api m 2, Api m 3, Api m 4,
Api m 10, Ves v 1 y Ves v 5 (Siemens Healthcare Diagnostics).
Resultados
Datos
clínicos de los pacientes
El grupo
de estudio incluyó 53 pacientes con sBT elevada y/o mastocitosis y una historia
de alergia al veneno de himenópteros. De estos pacientes, 49 tuvieron una
historia de hipersensibilidad a YJV y cuatro con HBV. Los datos demográficos y
clínicos se resumen en la Tabla 1. Cincuenta y uno de los pacientes tuvieron
niveles de sBT mayores de 11.4 ng/ml (Fig. 1). Los otros dos se incluyeron en
el grupo de estudio debido al diagnóstico claro de mastocitosis cutánea (CM).
Diecisiete pacientes se diagnosticaron con mastocitosis sistémica (SM) y uno
mostró una mutación monoclonal c-KIT con el síndrome de activación monoclonal de
mastocitos (MMAS). Nueve pacientes adicionales se diagnosticaron con CM o
mastocitosis en piel (MIS). Se realizó biopsia de médula ósea en 24 pacientes.
Las características clínicas de los pacientes del grupo de estudio se muestran
con detalle en la Tabla 2.
Sensibilidad diagnóstica de sIgE a alérgenos YJV, Ves v1 y Ves v5
El grupo
de estudio y el grupo control incluyeron 49 y 25 pacientes, de manera
respectiva, en quienes se identificó de forma clara a la avispa chaqueta
amarilla como el insecto culpable de la reacción alérgica sistémica. Para estos
pacientes, se estudió el diagnóstico de sensibilidad al extracto de YJV y de
los alérgenos Ves v 1 y Ves v 5. Con el extracto de YJV, la sensibilidad diagnóstica en
grupo de estudio fue de 91.8%, con
un corte de 0.1 kUA/l y 87.8%
con corte de 0.35 kUA/l,
de manera respectiva. Cuatro pacientes mostraron niveles de sIgE menores a 0.1
kUA/l. La prevalencia de Ves v 1 y Ves v 5 en el grupo de estudio fue de 81.6%
y 98%, de manera respectiva. Por otro lado, en el grupo control, todos los
pacientes pudieron diagnosticarse con el extracto YJV y un corte de 0.1 kUA/l
(92% con el corte de 0.35 kUA/l).
Al utilizar
el corte de 0.35 kUA/l, la sensibilidad diagnóstica de los alérgenos
fue baja de manera inesperada en el grupo de estudio (63.3% para Ves v 1 y
85.7% para Ves v 5). Se encontró que al disminuir el corte a 0.1 kUA/l,
se encontró reactividad de la sIgE con los alérgenos Ves v1 y Ves v 5 en el
grupo de estudio en una prevalencia de 81.6% y 98%, de manera respectiva. En
contraste riguroso, en el grupo control, la sensibilidad diagnóstica de Ves v1
y Ves v 5 fue 72% y 92%, de manera respectiva, sin importar cuál corte se usó. De
manera interesante, en el grupo de pacientes con niveles elevados de sBT y/o
mastocitosis, hay una cantidad importante de pacientes que presentan niveles de
sIgE contra los alérgenos en el rango entre 0.1
y 0.35 kUA/l, comparado con ninguno en el grupo control. Sin
embargo, al utilizar la combinación de los dos alérgenos mayores de YJV Ves v 1
y Ves v 5 y un corte de 0.1 kUA/l, la sensibilidad diagnóstica se pudo elevar
hasta 100% en el grupo de estudio y el grupo control, de manera respectiva. Al
utilizar el corte tradicional de 0.35 kUA/L, cuatro pacientes en el
grupo de estudio (8.2%) con reacciones graves sistémicas hubieran resultado
completamente negativos en las mediciones in
vitro de la sIgE, mientras que ninguno en el grupo control se hubiera perdido.
Reactividad de IgE a los alérgenos YJV y HBV en pacientes con y sin niveles
elevados de sBT y/o mastocitosis
Para
valorar si los pacientes del grupo de estudio y el de control difieren en su
perfil de reactividad de la IgE a alérgenos individuales, los pacientes se
dividieron en diferentes grupos de acuerdo a una combinación de la historia
clínica, pruebas cutáneas, e sIgE al extracto de HBV y YJV. Aunque muchos de los pacientes tuvieron una
reacción sistémica después de una picadura de avispa chaqueta amarilla, los
pacientes con una prueba cutánea doble positiva y/o IgE específica detectable para
YJV y HBV se clasificaron como dobles positivos. Para las mediciones de sIgE, se
utilizó el corte de 0.1 kUA/l, el cual se estableció de forma previa como un
valor inferior adecuado de la plataforma de inmunoensayo Immulite2000. El grupo
de estudio incluyó 29 pacientes con sensibilización sólo a YJV, mientras
que se incluyeron 3 pacientes sin sIgE detectable debido a una reacción
anafiláctica de grado II o III después de la picadura por una avispa chaqueta
amarilla. Veinte pacientes fueron doble positivo para YJV y HBV, y sólo 4
pacientes fueron monosensibles a HBV. El grupo control consistió de 9 pacientes
monosensibles a YJV y 17 con resultados doble positivos en las pruebas.
Todas las poblaciones de pacientes mostraron reactividad
comparable con los alérgenos mayores de la YJV, Ves v 1 y Ves v 5. Al utilizar
el corte de 0.1 kUA/l, 82.8%
de los monosensibilizados a YJV y 80% de los pacientes doble positivos del
grupo de estudio mostraron reactividad con Ves v 1 (Fig. 3A, B), que es
comparable con 77.8 y 70.6% en el grupo control (Fig. 3D, E). La reactividad de
la IgE para Ves v 5 se detectó en 96.6% y 100% de los pacientes en el grupo de
estudio (Fig. 3A, B) y en 88.9 y 94.1% de los pacientes en el grupo control
(Fig. 3D). La reactividad de la IgE en los diferentes grupos de pacientes con
los alérgenos de YJV con los cortes de 0.1 y de 0.35 kUA/l se
resumen en la Fig. 3F. Los perfiles detallados de reactividad de los pacientes
se muestran en la Tabla S1.
Además, la
reactividad de la IgE con los alérgenos Api m 2, Api m 3, Api m 4, y Api m 10
de HBV (Fig. 3B, E), fueron comparables a los descritos en un estudio previo de
pacientes con sensibilización primaria a HBV. Con excepción del alérgeno
principal de HBV Api m1, la reactividad fue más baja en comparación a otros
estudios que reflejaban más probablemente la selección de pacientes diferentes.
Perfiles de reactividad de pacientes con
sIgE disminuida o indetectable para el extracto del veneno de himenópteros
Entre los
pacientes incluidos en el grupo de estudio, cuatro pacientes (Fig. 4A,
pacientes 12, 27, 28 y 29) con reacciones sistémicas grado II a IV a las
picaduras de avispas chaqueta amarilla tuvieron niveles de sIgE a YJV por
debajo de 0.1 kUA/L. Tres de estos pacientes se diagnosticaron con
mastocitosis, y dos mostraron de manera adicional pruebas intracutáneas
negativas con YJV. Todos estos pacientes mostraron sIgE a Ves v 5 (uno
adicional para Ves v1) en el rango entre 0.1 y 0.35 kUA/l. Dos
pacientes con mastocitosis sistémica mostraron IgE específica para YJV en el
rango entre 0.1 y 0.35 kUA/L (Fig. 4A, pacientes 21 y 25). Uno de
ellos mostró reactividad de sIgE para Ves v 1 por arriba de 0.35 kUA/l
y uno con Ves v 5, de manera respectiva. De manera adicional, uno de los
pacientes del grupo control con sIgE para YJV por debajo de 0.35 kUA/l
pudo diagnosticarse de forma clara con Ves v 5 y otro con Ves v 5 y Ves v1
(Fig. 4A, pacientes 55 y 62).
Se
analizó de manera adicional el perfil de reactividad con los alérgenos HBV de
los pacientes del grupo de estudio (Fig. 4B) y el grupo control (Fig. 4C) doble
positivos para YJV y HBV con sIgE baja o indetectable para HBV. Un paciente
(paciente 49) con IgE específica para HBV <0.1 kUA/l (pero con
medición previa en 0.5 kUA/l) mostró una reactividad significativa
con Api m 3 y Api m 10. Cinco pacientes adicionales (pacientes 32, 39, 48, 65 y
71) con sIgE para HBV entre 0.1 y 0.35 kUA/l también mostraron
reactividad con Api m 3 y/o Api m 10 con valores mayores a 0.35 kUA/L (excepto
paciente 39). De manera interesante, el paciente 71 en 2010 tuvo sIgE para HBV
de 0.93 kUA/L y el paciente 48 en 2008 y 2010 de 5.64 y 0.51 kUA/l,
de manera respectiva, lo que hace alusión a una historia de alergia a HBV. Tres
pacientes (45,77 y 78) reaccionaron sólo a Api m2, lo cual pudiera explicarse
por la reactividad cruzada con Ves v 2, el homólogo de YJV. Uno de los
pacientes (44) con sIgE baja para HBV y dos (46 y 79) con pruebas cutáneas
positivas para HBV no mostraron reactividad con alguno de los alérgenos y sólo
dos de los pacientes (69 y 76) exhibieron una ligera reactividad con Api m 1.
El paciente 69 mostró mostró de manera adicional reactividad con Api m2 arriba
de 0.35 kUA/L y, además de una historia de alergia a YJV, presentó una reacción
leve (grado I) después de una picadura de abeja, lo que indica que la
reactividad de niveles bajos de IgE también pudiera ser de relevancia clínica.
Discusión
En
este estudio se abordó por primera vez la resolución por componentes de
reactividad de sIgE para un perfil amplio de alérgenos recombinantes de YJV y
HBV en pacientes con alergia al veneno de himenópteros y niveles elevados de
sBT y/o mastocitosis. La alergia al veneno de himenópteros representa el
detonante más frecuente para anafilaxia en pacientes con mastocitosis, y, además,
los pacientes con mastocitosis y aquellos con niveles elevados de sBT están en
riesgo de reacciones más graves a las picaduras. La frecuencia de mastocitosis
en pacientes con alergia al veneno de himenópteros varía de 1 a 7.9%, lo cual
es significativamente mayor que en la población general (0.00125 y 0.07%). De 5
a 19% de los pacientes con mastocitosis sufren de alergia al veneno de
himenópteros.
El único
tratamiento efectivo para reducir el riesgo de reacciones sistémicas
subsecuentes en pacientes con alergia al veneno de himenópteros es la
inmunoterapia para veneno (VIT). Un prerrequisito para VIT es la evidencia de
sensibilización por sIgE o pruebas cutáneas. Sin embargo, el diagnóstico
adecuado de alergia al veneno de himenópteros en pacientes con mastocitosis es en
algunos casos problemático ya que los niveles de IgE total son menores y la
sIgE y las pruebas cutáneas pudieran ser negativas con mayor frecuencia en
comparación de pacientes sin mastocitosis.
Hasta la
fecha, existe poco conocimiento sobre los mecanismos patogénicos asociados
entre la mastocitosis y la alergia al veneno de himenópteros. Además, hay una eficacia
terapéutica reducida bien documentada de la VIT en pacientes con mastocitosis.
Una hipótesis es que patrones específicos de sensibilización de sIgE, en
conjunto con características especiales de la enfermedad, explican estos
fenotipos de mayor susceptibilidad para desarrollar alergia al veneno de
himenópteros y de eficacia reducida de la VIT en pacientes con mastocitosis.
Hasta la fecha, no hay información disponible sobre un perfil de reactividad de
la sIgE con componentes alergénicos particulares para pacientes con niveles elevados
de sBT y/o mastocitosis.
Por lo
tanto, en este estudio, se examinaron pacientes alérgicos al veneno de
himenópteros con niveles elevados de sBT y/o mastocitosis para sus perfiles de
reactividad de sIgE con alérgenos recombinantes YJV (Ves v 1 y Ves v 5) y HBV
(Api m 1-4 y Api m 10). Para el análisis de la reactividad particular de sIgE,
se utilizaron alérgenos que se produjeron de manera recombinante en las células
del insecto Spodoptera frugiperda
(Sf9) y que por lo tanto permiten la detección de IgE específica para alérgenos
sin la interferencia de reacciones cruzadas con determinantes de carbohidratos,
las cuales representan una preocupación importante para la especificidad de las
pruebas diagnósticas en la alergia al veneno de himenópteros. Los alérgenos
recombinantes se utilizaron para la generación de inmunoensayos de los
prototipos de investigación clínica y se analizaron en una plataforma de inmunoensayo
automatizada de acceso aleatorizado capaz de medir sIgE (Immulite2000 system,
Siemens Healthcare Diagnostics).
El
análisis de la reactividad de sIgE en un nivel resuelto por componentes no
mostró diferencias obvias en los perfiles de reactividad de los pacientes con
alergia al veneno de himenópteros con y sin niveles elevados de sBT y/o
mastocitosis. Esto fue verdadero no sólo para la reactividad con los alérgenos mayores
de YJV, Ves v 1 y Ves v 5, sino también para la reactividad con los alérgenos de
HBV, Api m 1-4 y Api m 10, lo cual lleva a la conclusión de que la
especificidad inmunológica no explica los aspectos fenotípicos diferenciales
observados de riesgo de enfermedad, gravedad y resultados de VIT.
Debido a
que la mayoría de los pacientes incluidos en este estudio tuvieron una historia
clínica de reacciones sistémicas a YJV (sólo algunos a HBV), su reactividad a
los alérgenos de YJV fueron de especial interés. De manera interesante, se
encontró un contraste completo para el grupo control, una gran porción de los
pacientes con niveles elevados de sBT y/o mastocitosis tuvieron niveles de sIgE
contra los componentes alergénicos en el rango entre 0.1 y 0.35 kUA/l.
Sólo al aplicar un corte diagnóstico de 0.1 kUA/l y una combinación
de los alérgenos Ves v 1 y Ves v 5, los autores fueron capaces de alcanzar una
sensibilidad diagnóstica de 100% en ambos grupos. En contraste, al utilizar el corte
de 0.35 kUA/l, cuatro de los pacientes del grupo con niveles
elevados de sBT y/o mastocitosis (8.2%, ninguno del grupo control) habrían
resultado completamente negativos en el diagnóstico con sIgE y dos de estos
pacientes también con pruebas cutáneas intradérmicas negativas no hubieran
cumplido con los criterios para VIT, a pesar de tener una historia de
reacciones sistémicas graves posterior a picaduras por YJ. Esto demuestra el
valor agregado del diagnóstico resuelto por componentes para pacientes con sIgE
no detectable al extracto del veneno, como se demostró de forma previa. Tal
valor agregado de la sensibilidad incrementada de la prueba de sIgE pudiera ser
importante en especial para pacientes con niveles elevados de sBT y/o
mastocitosis. Es un hallazgo común en estos pacientes que la IgE específica al
extracto del veneno de himenópteros sea negativa, lo cual se atribuyó
principalmente a una absorción incrementada de la IgE a los receptores de alta
afinidad en la superficie del gran número de mastocitos. Además, también se observó
una representación incompleta de la IgE específica para Ves v 5 por el extracto
de YJV al compararse al componente del alérgeno recombinante Ves v 5, un
hallazgo que se describió de forma previa por otros para las mediciones de sIgE
en pacientes con alergia a YJV con el sistema ImmunoCAP. Además, en dos
pacientes con niveles de sIgE al extracto de YJV <0.35 kUA/l, se
observó un hallazgo similar para la IgE específica para Ves v 1 (pacientes 21 a
62).
Ciertos
es que, es un tema de debate cuál límite diagnóstico es razonable para detectar
la sensibilización relevante de sIgE. Sin embargo, los datos obtenidos en este
estudio indican que pudiera ser ventajoso utilizar el límite de 0.1 kUA/l
en pacientes con cantidades bajas de sIgE circulante debido a una sobrecarga de
mastocitos en el cuerpo y que existe un riesgo alto particular para sufrir de
reacciones anafilácticas graves e incluso fatales a otra picadura de insecto.
Se demostró de forma previa que las concentraciones de sIgE mayores a 0.1 kUA/l
como valor límite inferior pueden medirse de manera reproducible en plataformas
de inmunoensayos de sIgE como el sistema ImmunoCAP o el sistema Immulite2000,
el cual se utilizó en este protocolo.
En este
estudio, se pudo detectar una reactividad significativa de sIgE para alérgenos
de HBV en pacientes con sIgE baja o indetectable para HBV, en especial para los
alérgenos Api m 3 y Api m 10, los cuales mostraron de forma previa estar
subrepresentados en varias preparaciones terapéuticas del veneno e inducir
niveles más bajos de sIgG4 bajo VIT con extracto del veneno de abeja. Estas
preparaciones terapéuticas del veneno también se utilizan con frecuencia para
pruebas cutáneas, un hecho que incluso podría explicar las pruebas cutáneas
negativas con HBV en muchos de los pacientes sensibilizados a esos alérgenos de
manera exclusiva. Sin embargo, debido al hecho de que la gran mayoría de los
pacientes del estudio sólo fueron picados por avispas chaqueta amarilla, la
relevancia clínica de estas sensibilizaciones permanece incierta.
En
resumen, los datos demostraron que a pesar de que no se pueden encontrar diferencias
obvias en el perfil de reactividad de sIgE por sí mismo con los alérgenos de
veneno usados de rutina o en prototipos de investigación disponibles hasta
ahora cuando se comparan pacientes alérgicos al veneno de himenópteros con o
sin niveles elevados de sBT y/o mastocitosis, existe una ventaja diagnóstica y
un valor agregado de los alérgenos recombinantes en combinación con un límite
de corte inferior de 0.1 kUA/l para el diagnóstico de pacientes con sIgE
baja o indetectable para el extracto del veneno o con resultados poco claros de
las pruebas cutáneas, en especial para pacientes con niveles elevados de sBT
y/o mastocitosis.
Centro Regional de Alergia e Inmunología Clínica CRAIC, Hospital
Universitario “Dr. José Eleuterio González” UANL, Monterrey, México
Dra. med.
Sandra Nora González Díaz Jefe y
Profesor
Dra. med.
Gabriela Galindo Rodríguez Profesor
Dra.
Cindy de Lira Quezada Residente
1er Año
Dra.
Alejandra Macías Weinmann Profesor
No hay comentarios:
Publicar un comentario
Nota: solo los miembros de este blog pueden publicar comentarios.