Noticias SLaai: Identificación de las picaduras de insectos

Introducción

Los especialistas en alergia son expertos entrenados en la evaluación y el tratamiento de la hipersensibilidad a los insectos. Las picaduras de insectos del orden Hymenoptera de manera común causan lesiones y rara vez la muerte, con un máximo de 91% de personas que reportan ser picados al menos una vez en la edad adulta. Aproximadamente 24% de las visitas a los servicios de emergencia que implican el tratamiento de anafilaxia son el resultado de la picadura de himenópteros. Dentro de los Estados Unidos, se reportan aproximadamente 40 muertes cada año como consecuencia de alergia al veneno de himenópteros. La identificación de estos insectos causantes de picadura es un reto por varias razones. Los insectos son relativamente pequeños, comparten rasgos similares entre sí, y con frecuencia pueden picar sin que se dé cuenta el individuo que fue picado.

En una encuesta basada en imágenes para evaluar la precisión general de la identificación de la picadura de insecto, aproximadamente 91% de los adultos identificó de manera correcta una abeja, pero tuvo un pobre desempeño para distinguir entre otros miembros comunes de los himenópteros que vuelan, como el avispón cariblanco, la avispa papelera, y la avispa chaqueta amarilla. La identificación del insecto puede ser útil para el diagnóstico, el tratamiento, la educación y la disponibilidad de vital importancia evitar lesiones relacionado con los insectos.

La educación sobre las estrategias de evitación y las características relevantes de los insectos que pican suele ser el papel del especialista en alergia. En el presente estudio, los autores trataron de determinar la exactitud entre los especialistas en alergia en comparación con no alergólogos en la identificación de picaduras de insectos con 2 enfoques: encuestas basadas en imágenes y una caja de insectos con especímenes conservados y secos. Por otra parte, este estudio evaluó las diferencias entre los estilos de tratamiento práctico de los alergólogos en el tratamiento de individuos con hipersensibilidad a insectos.

Métodos

Se realizó un estudio multicéntrico con una prueba de identificación a himenópteros (HIT) para determinar la precisión de alergólogos y no alergólogos en la identificación de los insectos. La encuesta HIT consistía en 2 partes: un cuestionario demográfico y una parte de 10 preguntas de opción múltiple que consistía de fotografías y especímenes secos colocados en una caja de insectos para su identificación. El avispón cariblanca, la avispa papelera y la abeja chaqueta amarilla se representaron una vez en dos fotografías y una vez dentro de la caja de insectos. Un nido de avispones y un nido de avispa papelera también se probaron por medio de una imagen. Cada pregunta tuvo 5 opciones de respuesta, como abeja, avispón cariblanco, avispa chaqueta amarilla, avispa papelera, y hormiga de fuego (sin foto de representación ya que ésta fue el distractor). Las preguntas se calificaron como 1 punto para una correcta identificación y 0 puntos para una identificación incorrecta, para una puntuación total posible de 10.

Los datos demográficos incluyeron edad, sexo, número de picaduras de insectos, y, para los alergólogos, el enfoque para trabajar en la picadura de insectos. Los alergólogos presentes en la reunión de 2013 del Colegio Americano de Alergia, Asma e Inmunología en Baltimore, MD, se reclutaron para participar. Los no alergólogos participantes se reclutaron de 4 bases de la Fuerza Aérea de Estados Unidos: Base Conjunta Andrews (Maryland), Eglin (Florida), Wright-Patterson (Ohio), y Nellis (Nevada). Todos los participantes tenían al menos 18 años de edad. El estudio se revisó y aprobó por la junta de revisión institucional del Centro de Cirugía Ambulatoria de Wilford Hall.

Alergólogos y no alergólogos se compararon con las puntuaciones totales de éxito con una prueba de suma de rangos de Wilcoxon y en cada pregunta de insecto individual con las pruebas de χ². Dentro de los grupos de alergólogos y no alergólogos, se hicieron comparaciones para cada insecto entre la imagen y la caja de insectos con pruebas de McNemar. Las puntuaciones totales HIT también se compararon dentro de los alergólogos clasificados por nivel de formación, la ubicación y el tipo de su práctica, la estrategia de evaluación inicial para picaduras de insectos, y el porcentaje de veces que ponen a prueba a todos los venenos de himenópteros voladores, con la prueba de Wilcoxon o el análisis de varianza de una vía de Kruskal-Wallis.

Resultados

Noventa y cinco alergólogos y 134 no alergólogos completaron la encuesta. Los no alergólogos tenían entre 18 y 73 años, 57% eran mujeres y 93% fueron picados al menos una vez por un insecto. Para los alergólogos, el rango de edad fue de 29 a 78 años, 48% eran mujeres y 80% fue picado al menos una vez. La puntuación media (SD) en la HIT para no alergólogos fue 5.4, que fue inferior de manera significativa a la puntuación de los alergólogos (6.1) (P = 01).

Las frecuencias y las puntuaciones totales en las HIT para los alergólogos por características de la práctica se dan en la Tabla 1. El setenta y nueve por ciento de los alergólogos encuestados completaron la residencia. Sesenta y tres por ciento de los alergólogos estaban en centros de práctica no académicos (clínicos). La mayoría de los participantes (91%) practica en los Estados Unidos. Aproximadamente 70% evaluaban de manera inicial para alergia al veneno por medio de pruebas cutáneas y/o pruebas intradérmicas, y la mayoría (79%) siempre realizaban pruebas para venenos de todos los himenópteros voladores. La media de las puntuaciones HIT no difirió de manera significativa entre los alergólogos para cualquiera de las características o ubicaciones geográficas de la práctica. Además, no hubo diferencias en las puntuaciones entre los alergólogos que fueron picadas en el pasado (puntuación, 6.0; n = 75) y aquellos que no (puntuación, 5.8; n = 19; P =. 87).

La Figura 1 muestra las proporciones de los alergólogos y no alergólogos que identificaron de forma correcta cada insecto por imagen y espécimen de la caja de insectos. Más de 90% de ambos grupos identificó de manera correcta la abeja en la imagen, pero menos de la mitad identificó de forma correcta el espécimen de abeja en la caja de insectos. Los alergólogos tuvieron más éxito que los no alergólogos en la identificación de la imagen de la avispa chaqueta amarilla (86% vs 72%, P = .009) y la foto del avispón (80% vs 62%, P = .003), pero no hubo diferencias para la imagen de la avispa papelera (52% vs 52%, P = .99). Para los especímenes de la caja de insectos, los alergólogos sólo fueron mejores para identificar la avispa (60% vs 37%, P = .001). Al comparar dentro de los grupos la identificación de los insectos por foto vs espécimen de la caja de insectos, los alergólogos fueron significativamente mejores para identificar la imagen de la abeja, el abejorro, y la avispa chaqueta amarilla, sin diferencia para la avispa. Los no alergólogos fueron significativamente mejores en la identificación con foto para la abeja, la avispa chaqueta amarilla, y la avispa, sin diferencia para el avispón.

Discusión

La identificación de los himenópteros es difícil incluso para los expertos entrenados de alergia. Hay varias explicaciones posibles para el desafío que los individuos tienen con la identificación de insectos. En conjunto, el orden de los himenópteros es diverso, contiene aproximadamente 115,000 especies de todo el mundo y 18,000 en los Estados Unidos y Canadá. Además, los insectos que pican a los que los alergólogos hacen pruebas de manera común pueden tener algunas variaciones en los patrones de color, lo que complica aún más la identificación precisa. Por último, la mayoría de las personas tienen poca o ninguna educación formal en la identificación de insectos. La Figura 2 resume varios de los rasgos característicos de los 4 insectos evaluados en este estudio.

Para el conocimiento de los autores, éste es el primer estudio para evaluar la capacidad de alergólogos y población en general en la identificación de insectos que pican. Los datos sugieren que de manera colectiva que los alergólogos fueron más hábiles en la identificación de insectos, de manera específica en distinguir con mayor precisión la avispa chaqueta amarilla y el avispón cariblanco. Sin embargo, la precisión global fue baja. Por ejemplo, los no alergólogos (con la puntuación más alta posible de la parte de la encuesta de los especímenes de la caja de insectos o la imagen) fueron capaces de identificar de forma correcta sólo 1 de 4 insectos (abejas) con más de 75% de precisión en comparación con los alergólogos que sólo identificaron de forma correcta 2 de los 4 insectos (abejas y avispa chaqueta amarilla) con más de 75% de precisión. Ambos grupos obtuvieron resultados igualmente malos en la identificación de los nidos de insectos, con una precisión inferior a 39% para las avispas o avispones en las imágenes.

El estudio plantea varias cuestiones importantes. ¿Es en verdad importante la identificación de insectos cuando existe reactividad cruzada entre los insectos que pican y al considerar que los expertos y sus pacientes potenciales presentan malos resultados en las encuestas de identificación? Casi setenta y nueve por ciento de los alergólogos encuestados informaron que realizan pruebas a todos los insectos que pican en la evaluación de la hipersensibilidad de insectos, y la prueba cutánea fue el método de ensayo preferido en casi 70% de los alergólogos. Estos datos apoyan la recomendación del parámetro de práctica, que dice, “La detección de todas las sensibilidades potencialmente relevantes requiere probar con todos los venenos disponibles en el mercado de abeja y véspido y pueden incluir extractos de hormigas de fuego cuando el paciente tiene la exposición a la picadura de hormiga de fuego. El insecto que causó la picadura a menudo no puede identificarse, pero incluso si se identifica de forma clara, existe la posibilidad de reacciones futuras a otros venenos a los que existe sensibilización. En los estados en los que las hormigas de fuego son prevalentes, las pruebas cutáneas solas al veneno de las hormigas podrían ser adecuadas según la historia. Se encontró que la mayoría de los alergólogos encuestados incorporaron estas guías en su práctica.

Los datos actuales sugieren que para fines de identificación los individuos tienen más probabilidades de tener éxito al usar fotografías grandes, detalladas en lugar de los insectos secos reales. El espécimen de la avispa papelera en la caja de insectos fue el único insecto, entre los alergólogos, que se identificó de forma correcta en comparación con una imagen (60% vs 52%). Una razón para estos resultados es, de manera potencial, la naturaleza de los materiales de prueba. Las fotografías utilizadas en el estudio fueron fotografías a color de alta resolución de los especímenes de insectos magnificados por encima de tamaño natural real. Por el contrario, la caja de insectos y los especímenes secos no tenían aspecto tan vibrante como las fotografías o un insecto vivo. Los insectos también se encerraron dentro de una caja patada por una cubierta transparente clara para proteger a los insectos, lo cual pudo hacer difícil el examen total de los insectos. En la práctica clínica, las fotografías detalladas a colores pueden ser la mejor herramienta educativa para educar a las personas sobre los aspectos más destacados y las estrategias de evasión de las picaduras de insectos.

Este estudio tiene varias limitaciones a considerar. Hubo una muestra pequeña de alergólogos practicantes que aceptaron participar en el estudio. Muchos alergólogos rechazaron una invitación para participar en el estudio cuando se solicitó, mientras que ninguno de los controles no alergólogos se negó a la participación, lo puede haber creado un sesgo de selección ya que alergólogos que confiaban en la identificación de insectos estaban mejor representados. Además, los insectos en la encuesta no representaban todas las variaciones de color o tamaño de los insectos que pican que se pueden encontrar. Este estudio tampoco simula la experiencia real que un individuo tendría al ser picado en el campo. A pesar de estas limitaciones, este estudio pone de manifiesto que, incluso en un escenario ideal los individuos (como especialistas en alergia) no son confiables en la identificación de manera visual de la mayoría de los insectos que pican.

En general, los especialistas en alergia son más hábiles que no alergólogos en la identificación de insectos. Sin embargo, ambos grupos realizaron una identificacion inferior de insectos con la excepción de la abeja. De acuerdo a estos datos, se recomienda que, si un paciente trae un insecto para su identificación, el alergólogo debe consultar con un entomólogo experto para ayudar en la identificación correcta. La construcción de una caja de insectos o una guía educativa basada en imágenes de insectos es simple y es un recurso útil para educar a los pacientes sobre las características de los insectos que pican y las estrategias de evitación. Sin embargo, se llegó a la conclusión de que estos materiales pueden no ser útiles como una herramienta cuando se consideran las pruebas para identificar la hipersensibilidad a picaduras de insectos. Además, en los pacientes que tienen una historia clara de anafilaxia o una reacción preocupante para una picadura de insectos, probar de forma amplia a todos los tipos de himenóptero es la mejor opción.