Dermatitis de contacto alérgica: diagnóstico y evaluación del paciente

La dermatitis por contacto, tanto irritante como alérgica, es una entidad común en el consultorio del dermatólogo. La dermatitis por contacto es causada por el contacto con uno de los cientos de sustancias químicas a las que se exponen los individuos de forma diaria. El tratamiento de los pacientes con dermatitis de contacto puede ser difícil pero gratificante tanto para los pacientes y médicos por igual‒de manera más notable cuando un producto o productos químicos pueden identificarse y retirarse del entorno del paciente, lo que resulta en la resolución de la dermatitis que puede haber estado presente durante años. La persistencia, la consideración de la dermatitis de contacto como un diagnóstico, y un abordaje similar a un detective, con frecuencia son necesarios para identificar el producto químico causante.

La dermatitis de contacto alérgica (ACD) es común, pero la incidencia real de la ACD es difícil de captar ya que los pacientes a menudo se autodiagnostican o entran en el sistema médico en varios puntos, tales como la sala de urgencias, consultas de atención primaria y clínicas de atención de urgencia. La ACD debe considerarse en pacientes con dermatitis en curso. Identificar el alérgeno causal es crucial para la resolución de este proceso. El estándar de oro para el diagnóstico de la ACD es la prueba del parche; los pacientes con sospecha de ACD deben someterse a estas pruebas para dilucidar el alérgeno responsable de la dermatitis. En este documento se presenta una actualización de la ACD, que incluye las herramientas que se utilizan para evaluar y diagnosticar a los pacientes.

Numerosos grupos crecieron a partir de la especialidad de la dermatitis de contacto. El Grupo Norteamericano Dermatitis de Contacto (NACDG), fundado en 1970, ayudó a organizar el kit de 20 alérgenos que se vende en los Estados Unidos después de que la Administración de Alimentos y Fármacos de Estados Unidos (FDA) reclasificó los alérgenos en los Estados Unidos, y cambió de manera drástica la disponibilidad de los alérgenos en el momento. Ellos aún publican sobre los alérgenos en América del Norte. El Grupo Internacional de Investigación de la Dermatitis de Contacto, El Grupo Europeo de Investigación del Medio Ambiente y Dermatitis de Contacto, y la Sociedad Europea de Dermatitis de Contacto, son algunos de los muchos grupos internacionales dedicados a promover el intercambio profesional y conocimiento en el campo. La Sociedad Americana Dermatitis de Contacto es un grupo activo, con la celebración de una reunión anual y con 850 miembros. Este grupo desarrolló una serie nuclear de alérgenos, narrativas de alérgenos, tanto en inglés y español que describen alérgenos que pueden utilizarse como herramientas de educación del paciente, y una base de datos llamada Programa de Gestión de Alérgenos de Contacto (CAMP) que proporciona a los pacientes productos que son seguros de usar debido a sus alérgenos conocidos.

La historia de la prueba del parche y la dermatitis de contacto es demasiado abundante para ser describirse de manera adecuada en esta revisión, pero se publicaron varias cuentas detalladas.

FISIOPATOLOGÍA: Ciencia básica

La ACD es una reacción retardada tipo IV que se produce por contacto de la piel con los alérgenos que activan las células T específicas de antígeno en un individuo sensibilizado. Las células T sensibilizadas son principalmente T-cooperadoras 1 (Th1). En la fase de sensibilización, la inmunidad innata se activa por medio de la liberación de interleucina(IL)-1, IL-1b, factor de necrosis tumoral alfa, factor estimulante de colonias de granulocitos y macrófagos, e ILS-8 y -18 por parte de los queratinocitos. Las células de Langerhans y células dendríticas cutáneas toman el alérgeno y migran a los ganglios linfáticos regionales para activar las células T específicas de antígeno (es decir, TH1, TH2, TH17, y las células T reguladoras [Treg]). Estas células T proliferan y luego entran en la circulación y al sitio de la exposición. Cuando se reexponen al alérgeno, las células T específicas de antígeno se activan por medio de la liberación de citocinas e inducen un proceso inflamatorio. Ahora también se debe reconocer que los pacientes con dermatitis atópica (DA) tienen disfunción de la barrera cutánea que contribuye a la ACD en esa población.

Las células dendríticas cutáneas, en lugar de células de Langerhans epidérmicas, desempeñan un papel importante en la formación de células vírgenes en el ganglio linfático para convertirse en células efectoras específicas de antígeno durante la sensibilización cutánea. El reconocimiento de las células T residentes de la piel iluminó la comprensión del papel de las células de Langerhans. Se demostró ahora que las células de Langerhans interactúan con las células T residentes de la piel y en general promueven la tolerancia cuando se enfrentan a los antígenos mediante la estimulación de las células Treg. Sin embargo, en la presencia de patógenos, como Candida albicans, las células de Langerhans estimulan a las células efectoras de memoria T y promueven la inflamación.

Una mayor apreciación de la inmunología de la epidermis aumenta la comprensión de las terapias conocidas y puede conducir a tratamientos innovadores y pruebas de diagnóstico. Los corticoesteroides sistémicos mostraron de manera reciente fomentar la proliferación de las células Treg en sitios de prueba de parche de pacientes con DCA al níquel. La vitamina D1,25-hidroxivitamina tópica también induce a las células Treg, lo más probable es porque afecta principalmente a las células presentadoras de antígeno.

PRUEBAS DE PARCHE: Indicación para las pruebas del parche

La prueba de parche es el estándar de oro para el diagnóstico de la ACD. La prueba de parche intenta recrear, in vivo, una reacción alérgica a concentraciones no irritantes de un alérgeno que se suspende en un vehículo. La decisión de realizar la prueba de parche y qué alérgenos probar depende de muchos factores.

Algunas indicaciones comunes para las pruebas del parche incluyen: (1) las distribuciones que son muy sugestivas de la ACD, por ejemplo: ACD de las manos, los pies, la cara y los párpados, así como presentaciones unilaterales; (2) una historia clínica que es muy sugerente de ACD; (3) ocupaciones de alto riesgo para la ACD, por ejemplo: los trabajadores de la salud, cosmetólogos y los floristas, etc.; (4) dermatitis de etiología desconocida; (5) un empeoramiento de la dermatitis previamente estable; y (6) la dermatitis que no responde al tratamiento.

La prueba de parche también se indica si se piensa en ACD secundaria en el curso de otra enfermedad inflamatoria endógena. Esto suele ocurrir debido a la sensibilización por tratamientos tópicos, ya sea prescritos o de venta libre, en el tratamiento de enfermedades tales como AD y la psoriasis. La dermatitis de contacto sistémica (SCD) describe una erupción cutánea de la exposición sistémica a un alérgeno y es otra indicación para la prueba del parche. Existen múltiples vías de exposición para el desarrollo de la SCD, como la vía oral, intramuscular, intravenosa, transepidérmica y subcutánea. La SCD tiene un amplio espectro de presentaciones, que incluye: (1) pápulas eritematosas generalizadas o dermatitis; (2) vesículas profundas de las palmas y los dedos; (3) eritema en zonas de flexión de las extremidades; (4) eritema confluente de la región anogenital y zonas intertriginosas; (5) el labio y dermatitis perioral; y (6) edema periocular o dermatitis.

PROCEDIMIENTO DE PRUEBA: Suministros

Además de los alérgenos, otros suministros requeridos incluyen cinta, un refrigerador para el almacenamiento de los alérgenos, cámaras, una lámpara de Wood, marcadores y mapas. Las pruebas de parche se utilizan para identificar la causa de la ACD y con el objetivo de reproducir una reacción eccematosa a un alérgeno causante aplicado a la piel intacta. Las pruebas de parche cerradas implican la aplicación de alérgenos bajo oclusión en la piel de la cara superior de la espalda por un período de 2 días. Las lecturas se realizan por lo general en ese momento, con lecturas retardados adicionales. Los alérgenos se colocan en una cámara de prueba de parche. La cámara es un material inerte aplicado a una cinta hipoalergénica que proporciona una excelente oclusión mientras que se adhiere la unidad de prueba a la piel. Cada tira contiene una cámara separada para un alérgeno individual. Las cámaras pueden estar compuestas de aluminio o de plástico y tienen un diámetro comprendido entre 8 y 10 mm. Los alérgenos a base de vaselina se colocan de manera directa en la cámara; los alérgenos de base líquida se colocan sobre papel de filtro dentro de la cámara. Hay muchas empresas que suministran cámaras de prueba de parche. A menudo se recomienda un refuerzo de las unidades de prueba de parche con cinta suplementaria. Algunas de las alternativas más nuevas son resistentes al agua. Más de 4350 productos químicos se identifican como alérgenos de contacto. Muchos casos de ACD son causados por un número relativamente pequeño de alérgenos. Los pacientes se prueban de manera típica a una serie estándar o de escrutinio de alérgenos. En los centros más avanzados de pruebas de parche, se utilizan series especiales que pueden dirigirse a las exposiciones específicas basadas en la experiencia única del paciente. En algunos casos, los pacientes reaccionan a los alérgenos no disponibles de manera comercial y se necesita precaución extrema para evitar reacciones irritantes graves, reacciones de falsos positivos y negativos, y sensibilizar a un nuevo alérgeno. Hay referencias disponibles para ayudar a guiar el uso de alérgenos no disponibles de manera comercial.

Varias compañías suministran alérgenos disponibles de manera comercial (Tabla II).

Es importante preservar la ubicación de la colocación de alérgenos. Se pueden utilizar diagramas de localización anatómica y fotografía digital para identificar la ubicación de los parches. Los marcadores fluorescentes se pueden utilizar para delimitar las unidades de prueba de parche y evitar las manchas en la ropa. El uso de una lámpara de Wood aclara las marcas que no eran visibles.

En zonas con vello de la espalda, puede ser necesario utilizar una maquinilla para eliminar el exceso de vello corporal. En los pacientes con piel grasa, puede ser necesario desengrasar la piel de manera suave con etanol u otros disolventes suaves antes de la aplicación de los materiales de prueba de parche.

Selección de alérgenos

La selección de alérgenos depende de la historia, el examen físico y la disponibilidad de los alérgenos. La dermatitis regional, como la dermatitis de los párpados o de la mano, podría ser motivo para pruebas a ciertos alérgenos. Las ocupaciones o profesiones pueden conducir a pruebas de alérgeno específicos (es decir, la batería de planta para un florista o una batería dental para el técnico dental). Más a menudo, una serie estándar se utiliza como un punto de partida inicial, con otras series añadidas como se indique por la historia, el examen físico, y la disponibilidad. En los Estados Unidos, hay 1 serie aprobada por la FDA: Thin-layer Rapid Use Epicutaneous (T.R.U.E.) (SmartPractice, Phoenix, AZ). En un principio se introdujo en 1995 con 23 alérgenos y 1 control. Este sistema de pruebas preimpregnadas fácil de usar aumentó el número de pruebas epicutáneas realizadas. Sin embargo, muchos alérgenos no se detectaron debido al número limitado de alérgenos. Se añadieron cinco alérgenos adicionales para mejorar las tasas de detección; en 2012 se añadieron 7 alérgenos más, con lo que la prueba T.R.U.E actual es de 35 alérgenos y 1 de control, lo que mejoró la detección de la alergia. Los estudios demostraron que casi 27% de los alérgenos todavía se puede perder con el uso de esta serie. Los alérgenos que no aprobados por la FDA se pueden obtener de otras fuentes (Tabla II) y demostraron detectar una tasa más alta de los alérgenos causantes. Sin embargo, incluso la serie expandida más allá de lo aprobado por la FDA puede quedarse corta, lo que hace énfasis en la necesidad de una historia detallada que puede dirigir la selección ampliada de alérgenos. Las categorías específicas, tales como productos botánicos, resultan difíciles de probar de manera particular debido a que faltan series adecuadas de tamizaje y el número de alérgenos es extenso. La elección de los alérgenos utilizados en las pruebas de parche es en parte dependiente de los recursos en la práctica de un individuo. El T.R.U.E Test es un buen punto de partida para los médicos que no realizan de manera rutinaria pruebas de parche extensas. Sin embargo, la ACD y sus alérgenos causales pueden pasarse por alto si no se realizan las pruebas expandidas más allá de las bandejas estándar. Si la prueba ampliada no está disponible de manera local, la derivación a un centro de pruebas de parche debe considerarse, ya que los estudios demostraron que la prueba de parche es rentable y se demostró que disminuye los costos en pacientes con ACD.

Lectura de la prueba de parche

Todos los sistemas de prueba de parche están diseñados para ocluir los alérgenos en la piel del paciente durante 2 días, lo que permite una penetración adecuada del alérgeno en la piel. Una primera interpretación se realiza después de que las pruebas de parche se remueven. Se necesita un tiempo adecuado para resolver las manifestaciones cutáneas de la oclusión, tales como eritema transitorio. La remoción supervisada de las pruebas de parche es necesaria para evaluar la adecuación de la oclusión, lo que garantiza que no se comprometió la integridad del procedimiento. Si se observan parches sueltos, se debe considerar repetir las pruebas.

Una segunda o lectura retardada debe realizarse 72 a 168 horas después de que los alérgenos se aplicaron de manera inicial. Esta lectura es de suma importancia para distinguir las reacciones irritantes de verdaderas reacciones alérgicas y para identificar las reacciones alérgicas que no aparecen en el momento de la remoción del parche. De acuerdo al alérgeno, pueden ser necesarias lecturas retardadas más allá de ese tiempo. Algunos ejemplos de alérgenos que requieren lecturas retardadas incluyen neomicina, níquel, y los corticoesteroides tópicos.

Los alérgenos se colocan de manera típica en la porción superior de la espalda, ya que es la zona más estudiada para la reproducibilidad en las pruebas de parche. Cuando se prueba sólo un número limitado de los alérgenos, o si todos los alérgenos no caben en la espalda del paciente, es aceptable colocarlos en la parte superior externa del brazo. Mientras que a veces es necesario colocar parches en zonas distintas de la espalda superior (es decir, los brazos, piernas y abdomen), estas áreas son sitios no estándar de colocación y pueden asociarse con reacciones falsas negativas o positivas.

La exactitud de la prueba de parche en pacientes con inmunosupresión sistémica se estableció bien con estudios grandes. En un estudio prospectivo pequeño, las reacciones positivas se observaron en pacientes que tomaban azatioprina, ciclosporina, metotrexato, micofenolato mofetil, infliximab, adalimumab, y etanercept. En un estudio pequeño, controlado con placebo, se encontró que la prednisona oral (20 mg/día) suprime el número de reacciones positivas de níquel en pacientes con sensibilidad conocida al níquel. De manera ideal, los pacientes ya no estarán con fármacos inmunosupresores antes de la prueba del parche, pero esto no siempre es posible.

Consideraciones prácticas

Hay varios elementos importantes que pueden afectar la elección de las pruebas de parche. Por ejemplo, los médicos deben retrasar la prueba de parche si el paciente tiene una historia reciente de exposición al sol, debido a la posibilidad de falsos negativos. La prueba de parche de un paciente con dermatitis generalizada puede dar lugar a falsos positivos. Además, los pacientes deben evitar cremas con corticoesteroides en el área de la prueba en los días antes de la prueba.

El uso de corticoesteroides por vía oral con prednisolona >10 mg al día o un equivalente es una contraindicación relativa a la prueba, ya que puede suprimir las reacciones positivas. Los resultados positivos de las pruebas de parche pueden verse en pacientes que toman otros fármacos inmunosupresores, si no existe la posibilidad de detenerlos. Los antihistamínicos se pueden continuar durante toda la prueba a menos que sean uno de los buscados para evaluar la urticaria de contacto. Si la paciente está embarazada, las pruebas del parche deben aplazarse hasta después del embarazo, aunque no hay evidencia fuerte de efectos nocivos sobre los resultados del embarazo, ni evidencia de que los cambios inmunológicos del embarazo afecten la exactitud de la prueba de parche. Por último, si la piel del paciente contiene el exceso de sebo o cabello, se puede realizar depilación y desengrasado suave con etanol u otro disolvente suave.

La lectura y la clasificación de los resultados de las pruebas de parche son algo subjetivas y dependen de la morfología descriptiva. Esto crea un gran grado de variación en la forma en que se leen por diferentes clínicos. Hay una gama de intensidad de leve a grave, que incluye eritema, edema, vesículas y ampollas. Para una reacción que se considera positiva, debe haber al menos algún grado de infiltración eritematosa o pápulas. El eritema sin ningún tipo de infiltración se considera un signo de una reacción dudosa o irritativa. Por desgracia, todavía hay una falta de consenso total sobre la forma de calificación de la prueba de parche. El médico evalúa los grados de las lecturas positivas de 1 + a 3 + (Tabla III).

Las razones potenciales para los falsos negativos pueden ser causados por: (1) el fracaso para llevar a cabo una lectura tardía; (2) prueba a una concentración inapropiadamente baja del alérgeno; (3) colocar de manera deficiente el parche o aflojamiento de las pruebas del parche; y (4) la inmunosupresión concurrente (por ejemplo, la luz del sol, los corticoesteroides tópicos o sistémicos, y otros fármacos inmunosupresores).

Razones potenciales para los falsos positivos. Las reacciones falsas positivas pueden ser causadas por: (1) pruebas con agentes irritantes (por ejemplo, metales, formaldehído y epoxi); (2) prueba más allá del umbral de irritación; (3) síndrome de la piel excitada (Angry Back Syndrome); y (4) pacientes con dermatitis de fondo.

Relevancia

Una vez que los alérgenos se identifican por medio de la prueba de parche, debe determinarse la relevancia de los alérgenos en el escenario clínico. La relevancia puede ser pasada, presente, o desconocida. Un alérgeno relevante pasado es un alérgeno identificado en la prueba del parche y que correlaciona con una dermatitis previa. Por ejemplo, en un paciente con dermatitis de las manos, una reacción positiva a la neomicina, y una historia de reacciones cuando se utiliza en los antibióticos tópica tiene relevancia pasada. La neomicina es relevante para la historia, pero no para la dermatitis actual de la mano debido a que el paciente no tiene la exposición actual a la neomicina. La relevancia presente es lo que el médico y el paciente buscan por medio del proceso de prueba de parche. La relevancia presente se determina cuando el alérgeno se identifica en el entorno del paciente y la eliminación del alérgeno desaparece la dermatitis. La relevancia desconocida es cuando un paciente reacciona a un alérgeno y no se identifica ninguna exposición actual o pasada. Ciertos alérgenos, como liberadores del formaldehído, cuando resultarn positivos, tienen un índice elevado de relevancia. Otros alérgenos, como el timerosal, a menudo no tienen gran importancia para la dermatitis actual y, como tal, se eliminaron de la prueba por el NACDG y muchos centros de prueba de parche.

Otras pruebas de diagnóstico

La prueba de parche es el estándar de oro para el diagnóstico de la ACD, pero hay problemas con esta prueba. Muchas personas sin dermatitis clínicamente problemática tendrán parches positivos al níquel, el cobalto, el timerosal, perfume, y colofonia. Por lo tanto, una prueba de parche positiva no se puede equiparar a un diagnóstico de ACD. La prueba de parche puede indicar relevancia pasada o el paciente puede tener otro diagnóstico no relacionado con la prueba del parche positiva. Otras pruebas de diagnóstico incluyen pruebas abiertas de aplicaciones repetida (ROATs), ensayos de transformación de linfocitos (LTTS), y las pruebas de parche de atopia (APT).

Pruebas abiertas de aplicaciones repetida. Las ROATs se pueden utilizar para verificar que un antígeno que causa una prueba de parche positiva dará lugar a dermatitis cuando esté presente en concentraciones de uso. Una ROAT puede necesitar llevarse a cabo por varias semanas. Una ROAT se lleva a cabo mediante la aplicación de aproximadamente 0.1 ml de la sustancia de ensayo (es decir, los productos para el cuidado personal) dos veces al día a un área de aproximadamente 5 x 5 cm, como la zona antecubital y la parte superior del brazo. Mientras que una respuesta positiva por lo general ocurre en 2 a 4 días, es conveniente ampliar las aplicaciones más allá de 7 días para capturar reacciones tardías. Los cosméticos perfumados, como desodorantes y cremas hidratantes, pueden requerir más tiempo de manera considerable para causar reacciones de hasta 28 días o 56 aplicaciones. De manera ideal, se recomienda llevar a cabo la ROAT en 3 sitios distintos debido a la variabilidad en la reactividad en diferentes áreas de la piel. Tales sitios incluyen la fosa antecubital, la piel de la espalda, y la cara exterior de la parte superior del brazo. Las ROATs con desodorantes se pueden realizar en la axila, en condiciones de uso ordinario. El tamaño de la zona de ensayo no parece afectar los resultados finales, aunque la respuesta se puede retrasar si se utiliza un área pequeña. En cuanto a la evaluación, se debe informar la puntuación de reacciones de la ROAT. La evaluación de la gravedad de las reacciones puede ser positiva, negativa o cuestionable. Se realiza de manera práctica por examen visual, aunque algunos equipos de bioingeniería, como la velocimetría láser Doppler, al igual que la medición de la pérdida de agua transepidérmica. En las pruebas positivas, pueden aparecer pápulas eritematosas, pápulas foliculares, y lesiones vesiculares.

Al igual que con las pruebas del parche a sustancias no estandarizadas, las pruebas en los sujetos control no sensibilizados descartan reacciones irritativas. La comprobación de los sujetos de control se puede considerar en casos de sospecha de reacciones irritantes de una ROAT cuando se observan reacciones después de las primeras aplicaciones. Varios estudios con diversos alérgenos mostraron una correlación entre el umbral de desencadenamiento de la concentración que da una reacción cutánea visible por los estudios de prueba de parche y ROATs. Algunos no muestran correlaciones entre la prueba de parche y una ROAT. Los pacientes con pruebas epicutáneas positivas a concentraciones más bajas no necesariamente tienen resultados positivos en la ROAT. Los factores individuales, como la sensibilidad de la prueba de parche, la reactividad regional de la piel, la dosis de exposición, el tiempo de exposición, y la penetración percutánea pueden desempeñar un papel importante en los resultados y el grado de reactividad. Además, los resultados negativos de una ROAT en la piel normal pueden llegar a ser positivos en la piel enferma.

Pruebas de transformación de linfocitos

La prueba del parche se considera un inconveniente por algunos pacientes, ya que requiere restricciones de baño y 3 visitas a un dermatólogo. Los pacientes con dermatitis generalizada pueden no tener suficiente piel no afectada para la prueba de parche. La LTT es una prueba in vitro en la que los linfocitos de sangre periférica se incuban en presencia de diversos antígenos y timidina durante 7 días. Las células T específicas al hapteno en individuos sensibilizados proliferan, lo que indica sensibilización. La LTT puede representar una herramienta útil para detectar la causa de la sensibilización alérgica por contacto. Las LTTs tienen algunas ventajas del ensayo in vitro y ninguno de los riesgos de la prueba de parche. Las LTTs se realizan para evaluar sensibilizaciones a medicamentos, níquel y otros metales.

Hagemann et al informaron de una LTT en un paciente con alergia a minoxidil, que era muy útil ya que el minoxidil puede causar reacciones irritativas. Las LTTs pueden considerarse en el diagnóstico de ACD en algunas situaciones; por ejemplo, la p-fenilendiamina (PPD) y sus derivados son los alérgenos fuertes, y pueden ocurrir sensibilizaciones iatrogénicas y reacciones graves con la prueba de parche de PPD. Además, una LTT se puede utilizar para poner a prueba algunos alérgenos de contacto con toxicidad potencial desconocida.

Los intentos de utilizar la sangre periférica para las pruebas in vitro tuvieron un éxito limitado. La proliferación no específica de los linfocitos puede ocurrir en presencia de níquel, y no se puede concluir que una LTT sea una prueba estándar relevante de forma clínica para la sensibilización para los metales. Necesitan considerarse factores tales como el tiempo en que se realiza la LTT en relación a los ensayos epicutáneos o la exposición accidental. Las limitaciones de una LTT incluyen su sensibilidad, disponibilidad limitada y el número limitado de alérgenos que se prueban. Una combinación de LTT y la medición de diversas citocinas liberadas por los linfocitos se utiliza para ayudar a evaluar mejor la ACD.

El diagnóstico y tratamiento de las reacciones de hipersensibilidad de metal para dispositivos implantados es aún difícil y controversial. La prueba del parche se considera el estándar de oro para el diagnóstico de ACD en la piel, y una LTT es una forma de evaluar las reacciones de los linfocitos circulantes (es decir, no se dirige de manera específica a la piel) con algunas preocupaciones con respecto a su reproducibilidad y relevancia. Una prueba de parche positiva a un componente de metal de implante es 1 de 4 criterios principales, y una prueba positiva in vitro a los metales (es decir, LTT) es 1 de 5 criterios menores para las reacciones de hipersensibilidad a metal para implantes metálicos publicados de forma previa. Estos criterios pueden ser útiles para orientar la toma de decisiones. En última instancia, la decisión con respecto a la intervención adicional y el uso de un material alternativo en un dispositivo subsiguiente depende del paciente y el cirujano. La LTT se puede considerar en los casos dudosos/cuestionables; sin embargo, su importancia clínica en la intolerancia al implante queda por establecer y validarse. El tema de la hipersensibilidad al metal para los dispositivos implantados continúa en estudio y debate.

Pruebas de parche de atopia. Se reportó de manera previa que los pacientes con AD no tienen una predisposición a desarrollar ACD. Sin embargo, estudios más recientes demostraron al menos una prevalencia similar o mayor de sensibilización de contacto en la AD en comparación con los pacientes sin AD (según el alérgeno). La prevalencia de sensibilización de contacto a ciertos productos químicos utilizados en productos tópicos (es decir, fragancias, etilendiamina, y neomicina) fue mayor en los individuos con AD y mutación de la filagrina en comparación con los portadores sin mutación de la filagrina sin AD. El mismo estudio de Dinamarca también encontró que la sensibilización de contacto a >1 alérgeno, diferente al níquel y el timerosal, se asoció de manera significativa con AD (razón de Momio, 2.53). La sensibilización al timerosal y el níquel se excluyeron debido a que estas alergias de contacto de manera típica son causadas por la vacunación y la perforación del oído, por lo que ambas cruzan la epidermis. La sensibilización al níquel y timerosal fue similar en los individuos con y sin mutaciones de la filagrina.

La sensibilización a ciertos antígenos puede ser aún más común en los pacientes con AD. Las pruebas in vitro predictivas de inmunidad mediada por células T por lo general fallan en reconocer antígenos que pueden usar la inmunoglobulina E (IgE) específica al antígeno en el proceso de presentación, como proteínas y propilenglicol. Las pruebas de parche de atopia (APT) se llevan a cabo mediante la aplicación de proteínas alergénicas ‒que suelen utilizarse para provocar reacciones estándar dependientes de IgE analizadas por la prueba cutánea por escarificación, como alimentos y aeroalérgenos‒ en una cámara oclusiva por 48 horas. Aunque no todos los aspectos de la AD son resultado de la alergia, los criterios de diagnóstico para la AD se modificaron por Hanifin y Rajka en 1980 para incluir los resultados de las pruebas cutáneas positivas a alimentos y/o aeroalérgenos como criterios menores. Los resultados de las APT se evalúan en 48 a 72 horas después de la aplicación. La sensibilidad y la especificidad varía de forma amplia según el alérgeno. El mecanismo de una APT no es exactamente el mismo que las pruebas cutáneas o pruebas de parche convencionales, ya que se piensa que es dependiente de la IgE, pero mediado por células. Cuando un alérgeno es capturado por la IgE, se une al receptor de la IgE en las células presentadoras de antígeno. El resultado de la presentación de antígenos en una respuesta inmune específica al alérgeno mediada por células T es la reacción eccematosa. Las APT positivas en pacientes con AD indican hipersensibilidad a los alimentos y alérgenos inhalantes como posible desencadenante de las lesiones cutáneas.

La relación entre AD y alergia a los alimentos se evidencia por la provocación de exacerbaciones de la AD por alimentos en algunos niños con AD. Debido a la disfunción de la barrera y el babeo, los lactantes atópicos a menudo tienen dermatitis perioral irritativa. Esto puede ejemplificar la sensibilización cutánea por medio de la piel perioral inflamada que conduce a la alergia alimentaria. La ingestión de la comida puede causar la exacerbación de la AD. En este sentido, la alergia a alimentos en pacientes con AD se puede considerar un tipo de SCD. Los retos alimentarios doble ciego controlados con placebo (DBPCFCs) son aún el estándar de oro para el diagnóstico de la alergia alimentaria. Sin embargo, el paciente debe permanecer en un ambiente controlado durante al menos 48 horas para evaluar los brotes de dermatitis. Esto hace a los DBPCFCs para la hipersensibilidad de tipo retardado prohibitivos tanto por tiempo y costo.

Las pruebas cutáneas por escarificación parecen reflejar reacciones mediadas por IgE o tempranas a los retos con alimentos, mientras que la APT puede tener una eficacia diagnóstica para las reacciones de fase tardía. Estudios previos confirmaron la utilidad de APTs para el diagnóstico de la alergia a la leche de vaca, el huevo, el trigo y la soya. Sin embargo, algunos estudios encontraron que su papel es controversial debido a que las APT realizadas con alimentos no están estandarizadas. Los pacientes con dermatitis atópica pueden tener un umbral irritante disminuido, lo que contribuye a falsos positivos en las pruebas de parche. La proliferación microbiana en las pruebas de parche también puede desencadenar la AD.

Los niños con dermatitis atópica desarrollan dermatitis de contacto flexural alrededor del tiempo en que comienzan a jugar al aire libre. Algunos de ellos tienen exacerbación de la piel con lesiones tras el contacto o inhalación de alérgenos aéreos (es decir, los ácaros del polvo, polen, caspa de animales) y mejoran después de la resolución. Los resultados positivos de APTs a aeroalérgenos se encuentran con mayor frecuencia en pacientes con lesiones eccematosas en un patrón expuesto al aire. Los estudios previos revelaron baja sensibilidad de APTs para aeroalérgenos (18-66%) y una mayor especificidad (64-91%) en comparación con las pruebas de Prick (50-85%) e IgE en suero (52-85%). Aunque los resultados positivos de APTs al polvo doméstico se encuentran en individuos sin AD, su frecuencia e intensidad son más bajas en comparación con los pacientes con AD y pueden ser respuestas irritativas causadas por el contenido de proteasa.

Las APTs requieren estandarización, pero pueden proporcionar más información diagnóstica que la detección de sensibilización puramente mediada por IgE. Los pacientes con AD que no responden al tratamiento deben evaluarse por factores precipitantes, tales como la hipersensibilidad a alimentos y aeroalérgenos, además de la evaluación de la dermatitis de contacto convencional y las infecciones. La evitación del alérgeno puede conducir de manera subsecuente a una disminución en la exacerbación de la AD y ayudar a prevenir la restricción innecesaria de la dieta basada sólo en las pruebas cutáneas por escarificación.

Alérgenos nuevos/emergentes

Los avances en la tecnología y la naturaleza en continua evolución de la industria resultan en la introducción de muchos de los nuevos productos químicos en los productos de medio ambiente y de cuidado personal. Esto se traduce en exposición de nuevos consumidores y nuevos alérgenos potenciales. El número de nuevos productos desarrollados de forma anual es sustancial; el número de nuevos alérgenos es considerable. Los médicos deben ser conscientes de que los nuevos alérgenos, ya que pueden ser responsables de la ACD de un paciente. Sólo con el trabajo de investigación realizado por el paciente, el médico y, en ciertos casos, el empleador del paciente se puede determinar el nuevo alérgeno. Con el desarrollo continuo de nuevos productos químicos, los dermatólogos desempeñan un papel fundamental en el descubrimiento y el reporte de nuevos alérgenos. La mayoría de los nuevos alérgenos descubiertos se notifican en los reportes o series de casos.

El dimetilfumarato es el ejemplo perfecto de un nuevo alérgeno que dio lugar a la exposición generalizada de los consumidores. No fue hasta que los dermatólogos identificaron el problema y luego aislaron la sustancia química responsable que se resolvió el brote. En 2007, varios casos de ACD se descubrieron en Finlandia y se debieron a la tela de una silla y un sofá fabricados en China. Durante el próximo año, se reportaron casos en otros países. Los dermatólogos expertos en el campo de la ACD al final descubrieron que la causa es el fumarato de dimetilo. Este producto químico, que figura en pequeñas bolsitas colocadas en los muebles, se utilizaba como un agente antifúngico. El trabajo de investigación de los dermatólogos representa que es poco probable que el dimetilfumarato sea una de las principales causas de ACD en el futuro. La evidencia era tan fuerte y abrumadora que el uso de este alérgeno por los fabricantes se detuvo de manera esencial. Además, la Unión Europea prohibió la importación de cualquiera de los productos con fumarato de dimetilo, y, como resultado, este alérgeno ya no es un problema.

El sorbitán, que es un emulsionante, existe desde hace muchos años, y su capacidad para causar ACD está bien documentada. El sorbitán como causa de ACD es un problema emergente debido a que se utiliza de forma amplia en preparaciones de corticoesteroides tópicos.

Además de los nuevos alérgenos, los alérgenos comunes evolucionan con el tiempo. La ACD a las fragancias está bien documentada. Debido a la gran cantidad de productos químicos de fragancia que se encuentran en los productos de consumo, no es factible aplicar parche de prueba a un individuo para todas y cada una fragancia disponible. Las mezclas de fragancias se desarrollaron como herramientas de escrutinio para detectar una alergia fragancia subyacente. La primera mezcla de perfume (fragancia mezcla I) se desarrolló a finales de 1970 y demostró ser un buen agente de protección para la alergia subyacente a fragancias. Aproximadamente 75% de los individuos con alergia a fragancias reaccionará a la mezcla de fragancia I. El Myroxylon pereirae ha sido por más tiempo y también se utiliza como un agente de detección de productos de fragancia. Aproximadamente 50% de los individuos con una alergia a los perfumes reaccionará a esta sustancia química. En un intento por mantenerse al tanto de las nuevas fragancias químicas introducidas en los productos de consumo y aumentar la capacidad de detectar alergias a fragancias con los alérgenos de tamizaje, se desarrolló la mezcla de fragancia II. Cuando se comparó con la mezcla de fragancias I, la nueva mezcla fue capaz de detectar un mayor porcentaje de individuos que la mezcla de fragancias I sola. Los estudios estiman que la mezcla de fragancias II aumenta la capacidad de detectar la alergia a fragancias de 10% a 28%. A medida que más fragancias llegan al mercado, los médicos necesitarán un seguimiento continuo y ajustar las mezclas de prueba para lograr el mejor rendimiento global de la prueba del parche.

Se prestó una atención reciente a un resurgimiento de la metilisotiazolinona (MI) como un alérgeno de contacto. Este conservante se conoce por ser una causa de la ACD durante décadas. De manera típica, la metilcloroisotiazolinona (MCI) y el MI se utilizan juntas en una mezcla de MCI/MI en las pruebas de parche. De manera más reciente, la MI se utilizó por su propia cuenta, lo que resultó en casos de ACD. Debido a que la MI se utiliza como conservante autónomo en diversos productos para el cuidado cosmético y personal, se recomienda prueba de parche a la combinación de MCI/MI y MI sola. Algunos casos de alergia a MI no se detectarán con la mezcla, en parte, porque cuando se usa sola, la MI se utiliza a una concentración más alta que cuando se utiliza con MCI; cuando se prueba sola, se prueba a una concentración más alta que cuando se prueba con MCI.

Los alérgenos viejos a veces se vuelven alérgenos con relevancia más actual. La exposición al níquel por medio de los teléfonos celulares, un número creciente de perforaciones en el cuerpo, y la alergia a los metales en los procedimientos de colocación de stents sacó a la luz un interés renovado en la alergia al níquel.

La regulación del níquel en otros países ha dado lugar a la disminución de la sensibilidad de níquel. Hasta la fecha, esto no ocurrió en los Estados Unidos. La PPD, conocido de manera común como un alérgeno del tinte para el cabello, también renovó el interés cuando esta sustancia química se encontró en los tatuajes de temporales de henna. La adulteración de los tatuajes de henna con PPD para prolongar la duración y mejorar el color condujo a varios reportes de ACD en vacacionistas. Éstos 2 alérgenos “mayores” adquirieron una nueva relevancia en estos escenarios actuales.

El campo de la ACD está en evolución de manera constante con los nuevos alérgenos que se introducen en el mercado y por lo tanto en los entornos de los pacientes. Los clínicos deben permanecer siempre alerta a la posibilidad de la ACD y la prueba de parche en su caso a fin de manejar y tratar mejor a los pacientes con sospecha de dermatitis de contacto. Este sencillo procedimiento en el consultorio puede ser valioso de forma extrema en la resolución de las dermatosis crónicas.

June 2016Volume 74, Issue 6, Pages 1029–1040

Christen M. Mowad, Bryan Anderson, MD, Pamela Scheinman, MD et al. Allergic contact dermatitis. Patient diagnosis and evaluation. 

Centro Regional de Alergia e Inmunología Clínica CRAIC, Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González” UANL, Monterrey, México

Dra. med. Sandra Nora González Díaz         Jefe y Profesor

Dra. med. Gabriela Galindo Rodríguez         Profesor

Dr. Carlos Macouzet Sánchez                      Residente 2° Año

Dra. Alejandra Macías Weinmann                Profesor