En los últimos 30 años, se acumuló evidencia que demuestra que la contaminación ambiental tiene efectos adversos en la salud respiratoria de los niños asmáticos y no asmáticos. En estudios observacionales de niños asmáticos, las exposiciones más altas a corto plazo a la contaminación ambiental se asocian con más síntomas, mayor necesidad de medicamentos de rescate, admisiones hospitalarias, descenso de la función pulmonar y obstrucción del flujo ambiental.

Aunque la contaminación ambiental se asocia a función pulmonar disminuida en niños sanos, faltan análisis longitudinales del efecto de la contaminación ambiental en el asma. Hasta ahora, no hay estudios clínicos que valoren asociaciones a largo plazo de la contaminación ambiental con la función pulmonar, la obstrucción del flujo aéreo y la hiperreactividad de la vía aérea (AHR) y la modificación de efectos puntuales de la contaminación con medicamentos controladores. Los contaminantes inducen efectos adversos al afectar las vías de transmisión de señales de oxidación y la inflamación de la vía aérea. Los corticoesteroides inhalados (ICSs) mostraron reducir el estrés oxidativo y mejorar la función aérea y los síntomas de asma. Estudios observacionales recientes sugieren que los niños asmáticos que usan ICSs pueden ser más vulnerables a los efectos adversos de la contaminación en su salud, comparados con aquellos que no los utilizan. Esto puede reflejar una confusión en su indicación, ya que los niños con más síntomas de asma son más propensos al uso de ICS. Sólo una evaluación de los efectos de la contaminación en el contexto de un estudio clínico puede probar si los ICSs incrementan o disminuyen la susceptibilidad a la contaminación ambiental.

El programa de Manejo del Asma en la Infancia (CAMP) es un estudio clínico aleatorizado que involucra 8 ciudades del Norte de América (Albuquerque, Nuevo México; Baltimore, Maryland; Boston, Masaschusetts; Denver, Colorado; San Diego, California; Seattle, Washington; San Louis, Missouri; y Toronto-Ontario, Canadá). Su principal objetivo es evaluar la efectividad y la seguridad a largo plazo de los antiinflamatorios inhalados de forma diaria en niños con diagnóstico de asma leve a moderada. Con los datos observacionales prealeatorizados de este estudio, se reportó que la exposición a corto plazo a la contaminación ambiental incrementó los síntomas de asma y el uso de medicamento de rescate, con las asociaciones más fuertes para el monóxido de carbono y el óxido nítrico.

El artículo actual analizó este estudio CAMP para saber si las exposiciones a corto y largo plazo de los 4 contaminantes ambientales (ozono, CO, NO₂, y dióxido de sulfuro [SO₂]) de los criterios de la Agencia de Protección Ambiental de los EEUU se asocian con la función pulmonar y la AHR en los niños con asma. También se investigó si el tratamiento antiinflamatorio con ICS o nedocromilo modifican los efectos de la contaminación en la evolución del asma.

METODOS

El estudio CAMP en su diseño y métodos se describe en otros artículos. Los detalles de todos los métodos utilizados en el reporte presente se proporcionan en la sección de “Métodos” de este artículo en la reposición en línea en www.jacionline.org. En resumen, los niños del CAMP fueron de 5-12 años de edad, e hiperreactores a la metacolina al inicio del estudio. Mil cuarenta y un niños entraron a la fase de aleatorización y 311, 312 y 418 recibieron budesonida, nedocromilo y placebo, de manera respectiva. Todos los sujetos se trataron y siguieron por 4 años, con visitas cada 2-4 meses después de ser aleatorizados y en intervalos de 4 meses de manera posterior. Cada padre o tutor firmó una forma de consentimiento, y los participantes de 7 años o mayores firmaron un asentimiento aprobado por el comité de revisión institucional de cada centro clínico.

Medición de los resultados

La espirometría pre y posbroncodilatador, y las visitas (n = 13) se realizaron aleatorizadas de acuerdo a los estándares de la Sociedad Americana del Tórax. Se consideraron los porcentajes de los valores predichos del FEV₁ pre y posbroncodilatador, y la capacidad vital forzada (FVC) como resultados en este análisis y se investigaron los efectos de la contaminación ambiental a corto y largo plazo. De manera adicional, el porcentaje de FEV1/FVC se utilizó como otra medida de obstrucción del flujo aéreo. Con la técnica de nebulizador Wright/respiración tidal, se realizó un reto de metacolina de manera anual durante la fase de tratamiento. La espirometría se realizó 90 segundos después de cada reto hasta que el FEV₁ descendió 20% o más (PC₂₀).

Evaluación de la exposición a la contaminación ambiental

Los datos de monitoreo de las concentraciones promedio de 24 horas de los 4 gases contaminantes (ozono, CO₂, NO₂ y SO₂) se obtuvieron de cada área metropolitana. Las coordenadas del baricentro del postal código o ZIP ayudaron para asociar a los participantes a las concentraciones diarias de los monitores más cercanos a 50 km que no tuvieran datos perdidos en esos días (diciembre 1993 a junio1999).

Análisis estadístico

Se ajustó un modelo lineal mezclado con intercepciones aleatorias para cada sujeto para estimar las asociaciones entre la función pulmonar (porcentaje del predicho de FEV₁ y FVC, y el porcentaje de la relación FEV₁/FVC) y PC₂₀ (transformación logarítmica), y las medias móviles de contaminación del mismo día, una semana y 4 meses. El número de días desde la aleatorización fue el tiempo de tendencia del modelo. El potencial para factores de confusión se consideró de manera cuidadosa, se fundamentaron las decisiones de covariables en la experiencia previa del CAMP. Para estimar las asociaciones entre las ciudades, se construyó un modelo que incluyó la ciudad como una covariable, pero tambié se compararon las estimaciones de este modelo con las estimaciones amplias de modelos de metaanálisis estratificados por ciudad. Se ajustó la “estación del tiempo o temporada” con las funciones seno y coseno del tiempo, y sus interacciones con la ciudad. Se desintegraron las concentraciones de contaminantes diarios entre y en la exposición de los sujetos. Se reportaron las estimaciones de los efectos de la exposición entre sujetos (en una escala de rango intercuartil [IQR]).

Para evaluar la modificación potencial del efecto de las asociaciones de resultado de la contaminación por el tratamiento, se incluyó una concentración del contaminante por interacción del tratamiento en los modelos, mientras que se excluyeron las mediciones basales (aleatorización) y se usó el índice de probabilidad de ANOVA para probar las diferencias de los efectos entre los 3 grupos de tratamiento.

Se utilizó el programa SAS (versión 9.2; SAS Institute, Cary, NC) y el programa estadístico SPSS IBM (versión 20; IBM, Armonk, NY), para el manejo de los datos. El análisis estadístico se realizó con IBM SPSS y el programa de lenguaje de programación R (versión 2.15.1).

RESULTADOS

Todos los sujetos considerados en este análisis se aleatorizaron en el CAMP y se siguieron durante el periodo de estudio. Un total de 1,003 (96.3%) de los 1,041 niños totales se estudiaron. Al entrar al estudio, la media de la edad fue de 9 años (SD 2.1 años), y la media geométrica de PC₂₀ fue 1.1mg/mL (mínimo-máximo, 0.02-2.5mg/mL). La tabla 1 muestra las características principales de los participantes. En total, 82.5% de los niños atendieron todas las visitas en los 4 años del estudio (la mediana del número de visitas fue 14; rango 1-14).

Los participantes tuvieron una medición de la función pulmonar con una mediana de 14 (rango 1-14) prebroncodilatador y 10 (rango1 -10) posbroncodilatador, y 4 (rango 0-4) en las pruebas PC₂₀. Las concentraciones de contaminación durante diciembre de 1993 a junio de 1999 se resumieron por ciudades y en general en la tabla II. Se reportan los números de observaciones, percentiles e IQRs de las concentraciones diarias de los 4 contaminantes. La tabla E1 en línea muestra el IQR de las concentraciones de los contaminantes en general y por sujeto.

Las correlaciones de las concentraciones promedio de contaminación de 24 horas se muestran en la tabla E2. En general, las concentraciones de ozono se correlacionaron de manera negativa con las de los otros 3 contaminantes, los cuales se correlacionaron de manera positiva una a la otra. El mismo patrón de correlación existió en 8 ciudades separadas (los datos se muestran en la Tabla E3 en línea). Esta relación se esperó debido a que el ozono es un contaminante secundario de origen regional, mientras que los otros contaminantes son primarios y en su mayoría se asocian con fuentes locales.

Asociación de la contaminación con la función pulmonar

La figura 1 representa las asociaciones de las concentraciones de los contaminantes con el porcentaje del predicho del FEV₁ y la CVF posbroncodilatador. Los promedios móviles de CO en el mismo día, 1 semana y 4 meses tuvieron las asociaciones negativas más consistentes con porcentaje del predicho del FEV₁ posbroncodilatador (cambio por IQR, -0.3 [IC 95%, -0.5 a -0.2], -0.4 [IC 95%, -0.6 a -0.2], y -0.6 [IC 95%, -0.7 a -0.1], de manera respectiva) y FVC (cambio por IQR, -0.2 [IC 95%, -0.4 a -0.01], -0.3 [IC 95%, -0.4 a -0.1], y -0.2 [IC 95%, -0.4 a -0.01], de manera respectiva). El promedio de 4 meses de la concentración de NO₂ también se asoció de manera negativa con el porcentaje del predicho del FEV₁ y la FVC posbroncodilatador (cambio por IQR, -0.2 [IC 95%, -0.4 a 0.1] y -0.2 [IC 95%, -0.4 a -0.1], de manera respectiva). La evidencia de efectos negativos en la función pulmonar posbroncodilatador fue más débil para el promedio de exposición de 4 meses al ozono (todos los meses), comparado con CO o NO₂. Las concentraciones de SO₂ no se asociaron con el porcentaje del predicho del FEV₁ y la FVC posbroncodilatador.

Las estimaciones de toda la ciudad del metaanálisis fueron similares a las estimaciones dadas por el modelo con ajuste por ciudad y ciudad por la función seno/coseno de las interacciones del tiempo. La tabla E4 en línea muestra las estimaciones específicas y el metaanálisis de la exposición a largo plazo. Las estimaciones del metaanálisis de las asociaciones del porcentaje del predicho pre y posbroncodilatador del FEV₁ y FVC con el promedio de las concentraciones de gas de los últimos 4 meses son comparables con los estimados de los modelos de todas las ciudades en la Fig. 1.

La Tabla E5 de la reposición de este artículo en línea presenta las asociaciones de la contaminación con el porcentaje del predicho pre y posbroncodilatador del FEV₁ y la FVC. Los incrementos en el promedio de las concentraciones de CO en los 4 meses previos a la visita y el día de la visita se asociaron con disminución significativa en el porcentaje del predicho del FEV₁ prebroncodilatador (cambio por IQR, -0.4 [IC 95%, -0.62 a -0.10]) y FVC (cambio por IQR, -0.2 [IC 95%, -0.42 a 0.01]). En contraste, comparado con su asociación con el FEV₁ posbroncodilatador, el promedio del mismo día, y semana 1 tuvo asociaciones con el porcentaje del predicho del FEV₁ prebroncodilatador (cambio por IQR, -0.13 [IC 95%, -0.29 a 0.02] y -0.2 [IC 95%, 0.39 a 0]), y FVC (cambio por IQR, 0.12 [IC 95%, -0.24 to 0.003] y -0.15 [IC 95%, -0.13 a 0.01]), que fueron del mismo orden de magnitud, pero de alguna manera menores y más débiles en significancia. Los incrementos en la exposición a NO₂ no se asociaron con reducción en el porcentaje del predicho del FEV₁ y la FVC prebroncodilatador. Los incrementos en las concentraciones de SO₂ de 4 meses se asociaron con incrementos en el porcentaje del predicho de FVC (cambio por IQR, 0.23 [95% CI 0.05-0.42]).

Las asociaciones de exposición a largo plazo (promedio 4 meses) con la relación del porcentaje FEV₁/FVC se muestran en Fig. 2. La reducción en la proporción de FEV₁/FVC posbroncodilatador se asoció con incremento en los promedios de las concentraciones de ozono y CO, pero no con las concentraciones de NO₂ o SO₂ (cambio por incremento en la contaminación IQR -0.4[IC 95%, -0.8 a -0.1], -0.2 [IC 95%, -0.3 a -0.03], 0.03 [IC 95%, -0.1—0.1] y 0.03 [IC 95%, -0.1—0.1], de manera respectiva). Se encontraron asociaciones similares con el porcentaje de la proporción FEV₁/FVC prebroncodilatador (cambio por IQR, -0.3 [IC 95%, -0.7 a 0.06], -0.2 [IC 95%, -0.3 a 0.02], -0.03 [IC 95%, -0.1 a 0.01], y -0.01 [IC 95%, -0.1 a 0.1], de manera respectiva).

Hubo pobre evidencia de modificación por el tratamiento del efecto de la contaminación sobre la función pulmonar (Fig. 3). Aunque hubo diferencias en la magnitud del efecto a largo plazo de la contaminación entre el placebo y la budesonida o el placebo y el nedocromilo (valores P para interacciones desde 0.03 a .50), los resultados globales de las pruebas de coeficiente de riesgo no fueron significativos (P> .05, ANOVA; Ver tablas E-6 a E-9 en este artículo en línea en www.jacionline.org).

Asociación de contaminación con la PC₂₀

El único contaminante que se asoció de manera significativa con la PC₂₀ fue el promedio de 4 meses de la concentración de SO₂ (cambio por IQR, -6% [IC 95%, -11% a -1.5%]). El CO tuvo un efecto marginal en la PC₂₀ para todos los periodos en promedio (Fig. 4). Comparados con niños que recibieron placebo, los niños que recibieron budesonida o nedocromilo tuvieron un mayor decremento en la PC₂₀ con las exposiciones promedio de CO en el mismo día y de 1 semana (P= .04 y .08, ANOVA, de manera respectiva). Esto fue más prominente para el nedocromilo. El tratamiento no modificó las asociaciones de las concentraciones de SO₂ con la PC₂₀. Las Tablas E10 y E11 en la reposición en línea de este artículo muestran las asociaciones de todos los contaminantes con la PC₂₀ y los resultados de las interacciones con el tratamiento.

Las asociaciones de los resultados del asma con las concentraciones de ozono en los meses calurosos (mayo-septiembre) no tuvieron significancia estadística. (Tabla E12 en línea). Los modelos de 2 contaminantes mostraron asociaciones similares en el resultado contaminación-asma como modelo de 1 contaminante (tabla E13 en línea).

En este estudio el CO fue el contaminante con las asociaciones más fuertes y más significativas sobre la función pulmonar, y el único contaminante que muestra asociaciones con ambas funciones pulmonares pre y posbroncodilatador con exposiciones a corto plazo (mismo día a 1semana) y a largo plazo (4 meses). Para evaluar si los efectos a mayor plazo fueron independientes de los efectos a corto plazo, se pusieron los promedios de 1 día y 1 semana en el mismo modelo con los promedios de CO en 4 meses. Debido a que la medición en el mismo día y el promedio de 1 semana se incluyeron en el promedio estimado original de 4 meses, esto se agregó a la correlación entre las mediciones y e introdujo colinealidad en este modelo. Para separar los promedios a corto plazo y largo plazo, y sus asociaciones con los resultados, se realizaron análisis adicionales con los nuevos promedios creados de 4 meses (es decir, al calcular el promedio de 4 meses al dejar fuera las mediciones del mismo día y calcular el promedio de los 4 meses al dejar fuera el promedio de 1 semana), y se ajustó para el mismo día y 1 semana el promedio de concentraciones de CO, de manera respectiva. Las asociaciones con la función pulmonar pre y posbroncodilatador de los modelos con los periodos de promedio simples comparado con aquellos con periodos de promedio menores (1 día a 1 semana) más mayores (4 meses), se muestran en las Tablas III y IV.

DISCUSIÓN

Los efectos adversos de la contaminación a largo plazo en la salud pulmonar de los niños se estudiaron de manera extensa, con metaanálisis y revisión sistemática. Estos estudios proveen una evidencia fuerte de que las exposiciones a corto plazo a la contaminación del aire pueden incrementar la obstrucción de la vía aérea en niños tanto asmáticos como no asmáticos, y que el efecto a largo plazo de la contaminación puede incrementar la incidencia del asma y reducir la función pulmonar en poblaciones generales de niños. Hay pocos estudios que consideran los efectos de la exposición a largo plazo a la contaminación en la función pulmonar de los niños con asma, y ninguno en conocimiento de los autores que evalúe los efectos a largo plazo de la contaminación en la función pulmonar y la AHR en los niños con asma, en el contexto de un estudio clínico.

En este único estudio clínico de intervención, los incrementos en las concentraciones promedio a largo plazo (4 meses) de ozono, Co y NO₂ se asociaron todos con reducción consistente en la función pulmonar, con obstrucción de la vía aérea y con algo de disminución en la capacidad vital representada por una disminución en la FVC. Hay pocos estudios sobre la contaminación ambiental que incluyan mediciones posbroncodilatador, con las cuales se puedan comparar estos resultados. Un estudio reciente de sujetos de la cohorte de nacimiento del “Estudio de Asma y Alergia de Manchester” mostró un efecto mayor de la contaminación a largo plazo (NO₂ y material particulado de tamaño de hasta 10μm o más) sobre el porcentaje del predicho del FEV₁ posbroncodilatador. Sus descubrimientos motivaron la hipótesis de que la administración de un broncodilatador podría reducir la influencia de la variación circadiana y el tono del broncodilatador día a día sobre la medición del FEV₁, al incrementar de manera potencial el poder del estudio para mostrar la influencia de la contaminación en la función pulmonar. En este estudio esto pudo ser el caso para los promedios acumulados de la exposición a contaminación a corto plazo, pero no de los de largo plazo. Al enfocarse en el FEV₁ como un resultado, con los promedios acumulados de CO a 1 semana y 4 meses en el mismo modelo, la exposición a largo plazo del CO se asoció de manera consistente con porcentajes más bajos del predicho del FEV₁ prebroncodilatador, y la exposición a corto plazo del CO se asoció de manera más fuerte/consistente con mediciones más bajas de la función pulmonar posbroncodilatador. Las influencias adicionales a corto plazo no medidas en las respuestas al prebroncodilatador que fueron reversibles al usar la administración del broncodilatador quizá agregaron ruido y contribuyeron a la variabilidad en la medición prebroncodilatador, y esto pudo resultar en asociaciones menos robustas de la exposición a la contaminación en la semana anterior con el FEV₁ prebroncodilatador.

La variación entre el sujeto de los gases contaminantes en este estudio fue baja (es decir, CO IQR mismo día, 0.50 ppm), y aunque los efectos fueron estadísticamente significativos (P < .001), dada su pequeña magnitud (es decir, por cada incremento de 0.5 ppm en la concentración de CO del mismo día hay un descenso aproximado de 0.3% en el promedio del porcentaje del predicho del FEV₁ posbroncodilatador, lo cual sería equivalente a un valor promedio en el porcentaje del predicho del FEV1 del paciente que disminuye de 103.0% a 102.7% después del broncodilatador durante un seguimiento de 4 años, las respuestas de la función pulmonar a la contaminación quizá no tenga relevancia clínica a corto plazo. Permanece pendiente de evaluación si los cambios pequeños que se observaron en la función pulmonar relacionados a la contaminación tuvieron implicaciones a largo plazo en el crecimiento del pulmón y en la función pulmonar máxima alcanzada en estos niños asmáticos vulnerables.

Un estudio en pacientes asmáticos adultos reportó asociaciones de la función pulmonar reducida con exposiciones a corto plazo de CO, pero los mecanismos de esta asociación no se saben. El CO endógeno inducido por hipoxia es un mediador de vasodilatación y broncodilatación, y dosis altas de CO inhalado en ratones reduce la inflamación y la AHR. El CO exógeno en las concentraciones encontradas en los niños en la cohorte del estudio no tuvo efectos benéficos.

Las emisiones vehiculares son fuentes mayores de CO. Estas fuentes producen muchos contaminantes, tales como partículas finas y componentes orgánicos, y aunque en este caso es probable que el CO sea un sustituto para otros contaminantes y que las asociaciones observadas puedan no ser debidas al CO per se, pero sí por otros contaminantes en mezclas de emisiones del tráfico. De manera similar, el NO₂ puede ser un marcador para mezclas complejas de contaminantes emitidos por las mismas fuentes o relacionadas por medio de reacciones atmosféricas complejas. Los contaminantes relacionados de manera primaria al tráfico, tales como el carbón elemental/negro o las partículas primarias emitidas de manera fresca, y los contaminantes secundarios, como el ozono, se correlacionan a menudo con las concentraciones de NO₂. En el estudio presente, las concentraciones de contaminantes ambientales se correlacionaron tanto que fue difícil separar las contribuciones de los contaminantes de forma individual. Todos los efectos estimados en los resultados del asma permanecieron significativos después de controlar los co-contaminantes/gases en modelos de multicontaminantes.

Sarna et al mostraron asociaciones fuertes de manera relativa de la exposición personal a partículas originadas en el ambiente y mediciones ambientales, pero asociaciones menores de forma considerable para los gases. En particular, el NO₂ de origen primario en las emisiones de tráfico se asoció de manera más fuerte con exposición personal a las partículas del tráfico. Esto sugiere que los gases ambientales del tráfico se asocian con exposición personal a partículas y quizá a otros componentes del tráfico. Debido a que el CO es un antioxidante en el pulmón y no un contaminante plausible para reducir la función pulmonar, se interpreta que es un sustituto para las partículas y quizá los gases orgánicos del tráfico. Los dos contaminantes asociados con las fuentes de tráfico, CO y NO₂, se asocian de manera fuerte y consistente con reducción de la función pulmonar e hiperreactividad más grave en los niños con asma de este estudio. Estos fueron los mismos contaminantes que influyeron en las exacerbaciones de asma (es decir, más síntomas y uso de medicación de alivio) antes de la aleatorización en este estudio CAMP. Sin embargo, el SO2, que se origina de manera predominante de la combustión del diésel (el contenido de sulfuro del combustible diésel fue mayor durante los años 90´s) y los combustibles fósiles no pertenecientes al tráfico (por ejemplo, plantas de energía que queman carbón y la calefacción doméstica), también se asoció con incremento en la respuesta a largo plazo a la metacolina. La mayoría de los estudios que investigan la última asociación se basan en exposiciones al diésel a corto plazo, y muestran que la contaminación ambiental puede incrementar la respuesta a la metacolina, así como la reactividad a los alérgenos inhalados en pacientes sensibilizados. Un estudio en animales sugiere un incremento en la AHR con la exposición a largo plazo al SO₂, lo que da soporte a los resultados de los autores sobre este contaminante. Sin embargo, este estudio es único en la investigación de la AHR y su relación con la exposición a corto o largo plazo a la contaminación en niños asmáticos.

También se encontró una asociación positiva de la exposición a largo plazo al SO₂ con la FVC prebroncodilatador. De nuevo, los estudios experimentales y epidemiológicos que investigan la respuesta de la función pulmonar al SO₂ se enfocan en las respuestas agudas, y esto dificulta la comparación con este estudio. La mayoría de los descubrimientos epidemiológicos muestra asociación negativa modesta o nula de la concentración de SO₂ con la función pulmonar. Por lo general, se sugiere que después de una exposición aguda a SO₂, la función pulmonar regresa a lo normal después de minutos a horas y que hay un gran problema de la variación interindividual en la respuesta al SO₂.

El ozono es el oxidante troposférico más importante, el cual se forma por medio de reacciones fotoquímicas que involucran al NO₂ y los hidrocarburos. La exposición acumulativa es una función de la tasa y la duración de la exposición, y se demostró que los efectos de la contaminación en la salud de los niños tienen un mayor efecto si los niños se ejercitan al aire libre. También se mostró que la exposición más larga al ozono se asocia con obstrucción de la vía aérea, que se observa por un decremento en la proporción FEV₁/FVC con un incremento en el promedio de la concentración de 4 meses de ozono. La disminución en la proporción FEV₁/FVC posbroncodilatador puede reflejar el proceso de remodelación de la pared de la vía aérea relacionado a exposiciones repetidas al ozono y otros contaminantes. Para el ozono, las asociaciones de la reducción de la función pulmonar con la contaminación también tienden a ser mayores en niños que reciben budesonida comparado con los que reciben placebo. Lo último sugiere una relación menos clara entre la exposición al ozono y la inflamación de la vía aérea. Dos estudios recientes sugirieron que los niños que reciben ICSs fueron más vulnerables a los efectos adversos del ozono y otros contaminantes ambientales. Los autores especulan que las asociaciones observadas pueden explicarse por el hecho de que los niños que reciben ICSs son más propensos a tener peor asma y que puede existir confusión por indicación. El diseño de este estudio previene la confusión por indicación debido a la distribución aleatorizada doble ciego del tratamiento para los niños con gravedad similar del asma. Aunque la evidencia para la interacción del tratamiento con ICS sobre los efectos mediados por el ozono es débil, es plausible que los niños que reciben ICSs tuvieron mayor exposición al ozono, comparados con placebo, ya sea porque tuvieron predisposición a pasar más tiempo fuera y ejercitarse más debido al mejor control del asma o porque tuvieron una mayor ventilación minuto ya que pudieron respirar de manera más profunda al ejercitarse.

En este estudio, la modificación de los efectos del CO en la AHR por el tratamiento antiinflamatorio sugiere que el uso de medicamentos controladores puede no proteger a los niños con asma de los efectos de los contaminantes ambientales. El empeoramiento de la AHR con una exposición a corto plazo al CO fue mayor para niños que recibieron budesonida y nedocromilo comparado con placebo, un descubrimiento que necesita investigación futura. Sin embargo, una interpretación de salud pública sobre este descubrimiento es que el uso de controladores no se debe asumir como medida preventiva suficiente en días con alta concentración de contaminación. La política de control de la contaminación y recomendar a los niños con asma evitar las actividades extramuros en días de alta concentración de contaminación permanecen como unas de las medidas de prevención más fuertes.

El presente reporte provee una contribución única en que puede considerarse un metaanálisis de 8 estudios largos, dentro del panel de la ciudad. A pesar de que no sufre de muchos de los retos asociados con los metaanálisis en la literatura publicada (por ejemplo, la heterogeneidad entre los estudios y el sesgo obvio de publicación). El panel largo y diverso de manera geográfica de niños que participan en el estudio CAMP se siguió de diciembre de 1993 a junio de 1999, en un promedio de 4 años. Esto permitió que se examinaran los efectos sobre la salud de las concentraciones ambientales de CO, NO₂, SO₂ y el ozono entre las estaciones y las regiones geográficas, y los resultados de este estudio podrán aplicarse al resto de la población.

Muchos estudios que investigan los efectos a largo plazo de la contaminación se enfocan en las exposiciones relacionadas al tráfico y utilizan medidas sustitutas, tales como la distancia a caminos principales, la densidad de los caminos o la densidad vehicular. En este estudio se midieron las concentraciones diarias de contaminantes para predecir los efectos a largo plazo (4 meses [pero también agudos, en el mismo día]) y plazo intermedio (1 semana) en la gravedad del asma en niños. Se aceptó que la exposición es en el código postal ZIP, más que el nivel residencial. Sin embargo, se limitaron los errores de clasificación por 2 medios: 1) al usar los niveles de concentración de contaminantes de acuerdo al código postal/ZIP en lugar de promediar las concentraciones de monitores específicos por ciudad, y 2) al restringir el periodo de interés al periodo del estudio en el cual la mayor parte de participantes atendieron a todas las visitas. Además, se investigaron los contaminantes que suelen ser regionales, y también se enfocaron en la exposición a largo plazo, lo cual es menos propensa a errores de clasificación. Evidencia reciente apoya el valor de investigaciones subsecuentes, en donde sea posible, si los contaminantes tienen efecto que varíe por género. Desafortunadamente esto se encuentra fuera del alcance de esta investigación, y se carece del poder para evaluar una interacción de 3 vías (contaminación por grupo tratamiento por género).

Los autores concluyen que la exposición a los gases contaminantes influye de manera adversa en la función pulmonar y la AHR en niños asmáticos y que el tratamiento empeora los efectos a corto plazo del CO en la AHR. La evaluación longitudinal de niños tratados con terapia diaria para asma en un estudio clínico permitió separar la modificación de los efectos de la contaminación por tratamiento sin confusión por esta indicación.