INTRODUCCIÓN
La rinitis crónica consiste en la inflamación de
las vías respiratorias superiores y las complicaciones y las condiciones de comorbilidad
surgen a menudo. A medida que la prevalencia aumenta, es necesario que haya un
mayor reconocimiento de la influencia de la rinitis en otros trastornos, tales
como el asma, la EPOC, y la rinosinusitis, así como las cuestiones de calidad
de vida, incluidos los trastornos del sueño y el deterioro en el aprendizaje.
RINOSINUSITIS
La rinosinusitis se observa a menudo como una de
las complicaciones o comorbilidades más comunes de la rinitis. Un gran volumen
de literatura discute la relación entre la rinitis alérgica (RA) y la
rinosinusitis, en especial la rinosinusitis crónica (RSC). La rinitis no
alérgica (RNA) y su asociación con rinosinusitis, sin embargo, no está bien estudiada.
Los estudios observacionales apoyan la
asociación de la RA y la rinosinusitis aguda (RSA) en estudios pediátricos y en
adultos. En un estudio transversal de 1008 adultos atópicos y no atópicos, las personas
atópicas tenían un riesgo significativamente elevado de infecciones de las vías
respiratorias superiores, lo que sugiere que la atopia puede ser un factor de
riesgo para la RSA. Del mismo modo, un gran estudio de Taiwán determinó que la
prevalencia de la rinosinusitis fue mayor en los niños con RA que en los niños
sin RA. Por otra parte, Holzmann y colaboradores reportaron que las
complicaciones orbitales de la RSA tenían más probabilidades de ocurrir en
pacientes con RA durante la temporada de polen. El papel de la RA en la RSA
también se sugirió por un estudio radiológico que reportó engrosamiento de la
mucosa sinusal en las TAC de 60% de los sujetos alérgicos a la ambrosía durante
la temporada de ambrosía. Las
anormalidades radiográficas persistieron en muchos a pesar de que estos sujetos
tenían mejoría de los síntomas con el tratamiento médico. La persistencia
radiográfica de la enfermedad a pesar de la mejoría clínica sugiere una falta
de conexión etiológica entre RA y RSA.
También hay numerosos estudios que demuestran
que la atopia es más frecuente en poblaciones con RSC. La prevalencia de
pruebas cutáneas positivas por punción varía de 50% a 84%. Dada la alta
prevalencia de atopia en pacientes con RSC, se postuló que la atopia y la RA
contribuyen a la gravedad de la RSC. En pacientes pediátricos sometidos a
cirugía endoscópica funcional de senos, los niños con RA tenían un tiempo de
recuperación más largo de manera significativa después de la cirugía en
comparación con los niños no atópicos, lo que sugiere que la atopia fue un
factor de riesgo para enfermedad sinusal prolongada. Cuando se mide la gravedad
de la RSC por TAC sinusal, se producen resultados mixtos relacionados con la
atopia. En estudios que se enfocan en RSC grave, la extensión de la enfermedad de
manera radiográfica correlacionó de forma significativa con eosinofilia
periférica y la presencia de atopia. En pacientes sometidos a cirugía para
revisión sinusal, Batra y colaboradores encontraron que los pacientes con RA
tuvieron peor gravedad en la valoración endoscópica de los senos y una mayor
puntuación media del índice de Lund-Mackay que aquellos sin alergias. Ramadán y
colaboradores observaron hallazgos similares y encontraron que los pacientes
alérgicos con RSC tenían puntuaciones más altas en la tomografía computarizada
(puntuación media = 12) en comparación con los pacientes no alérgicos con RSC
(puntuación media = 6). Pearlman y colaboradores no encontraron diferencias
significativas entre la puntuación media de Lund-Mackay y la presencia de
atopia en pacientes con RSC evaluados en una clínica de atención terciaria de Otorrinolaringología.
Del mismo modo, Tan y colaboradores encontraron que no había diferencia en las
puntuaciones de Lund-Mackay entre pacientes con RSC atópica y no atópica al
someterse a cirugía sinusal. Por último, los datos de la vinculación de la RA y
la RSC se sugieren por un estudio de observación de un gran grupo de pacientes
de atención primaria, que demostró que la RA y la rinitis crónica eran
condiciones premórbidas asociadas con un diagnóstico de RSC. Estos estudios
sugieren evidencia de una asociación entre alergia y RSC, pero no hay evidencia
directa de causalidad entre las 2 condiciones.
También hay estudios que sugieren una asociación
entre la RNA y la rinosinusitis. Las comorbilidades asociadas con RA y RNA se
estudiaron en un grupo de niños asiáticos y se observó que la sinusitis fue más
común en los niños con RNA en comparación con los niños con RA. Este estudio,
sin embargo, no distinguía entre sinusitis aguda y crónica. Por último, de
acuerdo con una revisión retrospectiva de una gran base de datos de adultos y
niños, la rinitis se asoció de manera significativa con RSA y RSC. En este
grupo, los pacientes con RNA tenían más probabilidades de tener sinusitis,
incluyendo radiografías y procedimientos de los senos paranasales, en
comparación con los pacientes con RA.
ASMA
Y ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA (EPOC)
En el marco del concepto de la vía aérea
unificada, hay pruebas de que el asma y la EPOC son complicaciones frecuentes
de la rinitis crónica. Los datos epidemiológicos demuestran que la rinitis y el
asma coexisten con frecuencia. El asma está presente en 78% de los pacientes con
rinitis, tanto los subtipos de asma alérgica y no alérgica. La hiperreactividad
bronquial se asocia más a menudo con RA persistente que con RA estacional (RAE).
En un estudio realizado por Guerra y colaboradores, 21 sujetos con rinitis,
tanto RA y RNA, tuvieron un aumento de 3 veces en el desarrollo de asma en
comparación con los individuos sin rinitis. En una encuesta europea, se
encontró una fuerte asociación entre el desarrollo del asma y la presencia de RA
y RSC en los individuos (razón de momios ajustada 11.85). La presencia de RA en
la infancia se asocia con una mayor probabilidad de que el asma infantil
persista en asma del adulto. Los síntomas nasales se reportan en 40% a 75% de
los pacientes con síntomas nasales y EPOC. Se asociaron con la producción de esputo
diario en una cohorte de pacientes con EPOC. La presencia de RA en individuos
con EPOC se asocia con un mayor riesgo de exacerbaciones de la EPOC y en un aumento
de los síntomas respiratorios, como sibilancias, tos y expectoración. Estos
resultados destacan la importancia del reconocimiento y el tratamiento apropiado
de la rinitis en pacientes con EPOC.
Hay muchos estudios fundamentales que vinculan la
RA con hiperreactividad bronquial. Los pacientes con RA muestran una mayor
hipersensibilidad bronquial a metacolina e histamina. Los individuos con RAE
demuestran broncoconstricción estacional. Por otra parte, en los individuos con
alergia al césped o al polen de abedul, se observan de forma común los aumentos
estacionales de hiperreactividad bronquial inducida por metacolina y la
broncoconstricción inducida por el ejercicio. Además, 46% de los pacientes con RNA
con síndrome de eosinofilia sin una historia de síntomas respiratorios demostró
respuestas de hiperreactividad bronquial.
El concepto de la vía aérea unificada postula
que el tracto respiratorio funciona en una manera unificada, donde la inflamación
en las vías respiratorias superiores actúa como un factor de predisposición para
inflamación en las vías respiratorias inferiores. Debido a que la mucosa de las
vías respiratorias superior e inferior es similar de manera estructural, hay
una respuesta inflamatoria similar en la rinitis, la rinosinusitis y el asma.
Las citocinas, como la interleucina IL-4, IL-5, y IL-13, se liberan tanto en la
rinitis y el asma, y los eosinófilos puede elevarse en ambos desórdenes. Se
demostró que la estimulación de los pasajes nasales con antígenos induce
inflamación bronquial. La inflamación en las vías respiratorias superiores e
inferiores puede ser desencadenada por irritantes similares, como alérgenos y
contaminantes. De manera adicional, la exposición al alérgeno puede inducir la
expresión de la molécula de adhesión intercelular 1, que es el receptor para
90% de los rinovirus humanos, y puede aumentar la susceptibilidad de individuos
atópicos a las infecciones por rinovirus y la consiguiente exacerbación de asma
y EPOC. La rinitis y el asma son similares en su fisiopatología subyacente y
pueden representar una enfermedad de continua reactividad de las vías.
ALTERACIÓN
DEL SUEÑO
Los trastornos del sueño, en forma de trastornos
respiratorios del sueño, apnea obstructiva del sueño (AOS), y ronquido, pueden
ser una complicación significativa de la rinitis. En una encuesta de 2005 por
Blaiss y sus colaboradores de pacientes con RA, 68% de los encuestados con RA
perenne y 51% de los encuestados con RAE reportaron que su rinitis interfería
con el sueño. Un estudio de aproximadamente 5000 sujetos con congestión nasal
demostró que los individuos que experimentaron síntomas de la rinitis durante
la noche por lo menos 5 o más noches por mes fueron más propensos de manera significativa
a reportar ronquido habitual, somnolencia diurna excesiva o sueño no reparador
crónico en comparación con aquellos con síntomas escasos o ninguno de rinitis nocturna.
La rinitis crónica demostróo ser una variable independiente para trastornos
respiratorios del sueño en niños. McColley y colaboradores demostraron que
existe una alta prevalencia de sensibilización alérgica en niños con AOS y ronquido.
También se demostró que varios mediadores
inflamatorios y citocinas, que aumentan su expresión en la RA, contribuyen a los
trastornos del sueño y la fatiga. La histamina y los receptores H1 de la
histamina están involucrados en el mantenimiento de la excitación y se cree que
desempeñan un papel en el ciclo de sueño-vigilia. Los cistenil leucotrienos también
pueden mediar la alteración del sueño mediante su papel en la cascada
inflamatoria alérgica. En un estudio realizado por Krouse y colaboradores, las
citocinas IL-1 beta, IL-4 e IL-10 se encontraron más elevadas en los pacientes con
RA que en los pacientes no alérgicos. La presencia de estos 3 citocinas en los
pacientes con RA correlaciona con un aumento de la latencia del sueño de
movimientos oculares rápidos (REM), disminución del tiempo en el sueño REM, y
latencia disminuida para el inicio del sueño. La disminución del sueño REM en
los pacientes con RA puede contribuir a la somnolencia diurna y la fatiga.
La congestión nasal de la RA se asocia con un
aumento de 1.8 veces en el riesgo del desarrollo de RA con congestión nasal moderada
a grave. La congestión nasal, de manera independiente de la etiología alérgica
o no alérgica, puede conducir a reducción en el diámetro interno de la nariz y aumento
en la resistencia de la vía aérea nasal, que puede conducir a la AOS. La
congestión nasal con frecuencia se acompaña por respiración bucal. En la
respiración bucal, la lengua se desplaza hacia abajo, y reduce de este modo el
diámetro de la faringe, lo cual es un factor de riesgo para la AOS. La AOS
puede provocar despertares frecuentes y dar lugar a somnolencia diurna. La RNA
también demostró ser un factor de riesgo para índices elevados de apnea-hipopnea.
OTITIS
MEDIA
La otitis media con efusión (OME) se caracteriza
por la presencia de líquido en la cavidad del oído medio detrás de un tímpano
intacto sin evidencia de infección. Aunque la OME se considera con etiología
multifactorial, se piensa que la disfunción de la trompa de Eustaquio tiene un
papel central en la patogénesis de la OME. Puede conducir a una reducción en la
movilidad del tímpano y los huesecillos, que conduce a pérdida de la conducción
auditiva. La OME es la causa más común de pérdida auditiva en los niños en los
países desarrollados y puede conducir a déficit del lenguaje y el habla.
De acuerdo con Stenstrom e Ingvarsson, los niños
alérgicos atópicos tuvieron un aumento de 2 veces a 4.5 veces en la incidencia
de OME en comparación con niños no alérgicos. En un estudio en 2013 realizado por
Kwon y colaboradores, de 370 niños con OME, 33.8% tuvieron RA concomitante en
comparación con una prevalencia de RA de 16% en el grupo de control sin OME.
Tomanaga y colaboradores demostraron comorbilidad de RA en 50% de su cohorte de
259 niños con OME. Por último, en un estudio de centro único de 291 niños por
Kreiner- Moller y sus colaboradores, hubo una asociación entre la OME y la RA
con una razón de momios ajustada de 3.36. No hubo asociación con RNA y edema de
la mucosa nasal. La inflamación alérgica puede contribuir a la patogénesis de
la inflamación y a la OME por un bloqueo de la entrada de la trompa de
Eustaquio, que causa disfunción e inflamación secundaria del oído medio. Además,
una reducción en el tamaño de la luz de la trompa de Eustaquio inflamada puede
impedir la depuración mucociliar, lo que lleva a un retraso en la limpieza de las
efusiones líquidas del oído medio y OME resultante. La inflamación alérgica
puede contribuir a la patogénesis de la OME por medio de una mayor
susceptibilidad a infecciones virales. La asociación potencial de RNA y OME todavía
no está clara y requiere estudio adicional.
DETERIORO
DEL APRENDIZAJE Y CALIDAD DE VIDA
La RA puede afectar de manera significativa la
cognición, la fatiga, y la memoria en los niños, que pueden, por lo tanto,
tener un impacto en el aprendizaje y el desempeño escolar. Hay aumento en el
absentismo escolar y disminución de la productividad en la escuela cuando está
presente. En 1994, la RA representó 824,000 días perdidos de clase en los Estados
Unidos. La rinosinusitis, por disfunción de la trompa de Eustaquio, y la
pérdida de la audición de OME, que son complicaciones de la rinitis, también
puede contribuir a la disminución del aprendizaje y al rendimiento escolar. Vuurman
y colaboradores demostraron que la RA se asoció con deterioro en el rendimiento
académico y el tratamiento con un antihistamínico sedante condujo a una mayor
disminución. El tratamiento con antihistamínicos no sedantes no dio lugar a la
resolución del deterioro, lo que demuestra que la RA, independiente del
tratamiento, afecta la capacidad para el aprendizaje. Los adultos con
sensibilización alérgica a la ambrosía mostraron deterioro de su memoria en el
trabajo y disminución del tiempo de procesamiento cognitivo durante la
temporada de polinización de ambrosía. Por otra parte, un estudio en adultos
estimó que la productividad en el trabajo disminuyó en promedio 20% en los días
en que estaban peor los síntomas de RA.
La rinitis crónica también se asoció con una
calidad de vida reducida. Meltzer y colaboradores demostraron que los adultos
con RA tienen una tasa de salud en general significativamente más baja que los
que no tienen RA. Más de 50% de individuos con RA encuestados describieron que sus
síntomas tienen al menos un impacto moderado en sus actividades diarias. En un
estudio pediátrico de pacientes con RAE, asma, enfermedad alérgica y/o cutánea
sensibilizados al polen de gramíneas, las medidas de calidad de vida
relacionada con la salud tienen una correlación negativa con el recuento
promedio de polen la semana anterior. De manera adicional, las actividades
recreativas de los niños con RA a menudo se limitan por la enfermedad y esto puede
conducir a una disminución en la interacción social.
RESUMEN
El impacto de la rinitis crónica, así como sus
complicaciones y comorbilidades no deberían subestimarse. El diagnóstico y el
tratamiento de la rinitis son importantes tanto para mejorar los síntomas
relacionados con las vías respiratorias superiores y para reducir o prevenir las
comorbilidades asociadas a estos trastornos.
Centro Regional de Alergia e Inmunología Clínica CRAIC, Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González” UANL, Monterrey, México
Dra. med. Sandra Nora González Díaz Jefe y Profesor
Dra. med. Gabriela Galindo Rodríguez Profesor
Dra. Alma Belén Partida Ortega Residente 2° Año
Dra. Alejandra Macías Weinmann Profesor
Dra. Alejandra Macías Weinmann Profesor
No hay comentarios:
Publicar un comentario
Nota: solo los miembros de este blog pueden publicar comentarios.