El angioedema hereditario (AEH) es una enfermedad rara (aproximadamente 1/50,000 personas) de herencia autosómica dominante, causada por una deficiencia del inhibidor C1 de la esterasa (C1-INH), un inhibidor de la proteasa de serina implicado en la regulación del sistema de complemento y contacto (vía intrínseca de la coagulación). La variante más común del AEH se caracteriza por mutaciones genéticas que se traducen en una reducción de la producción endógena de C1-INH; el AEH tipo II se caracteriza por niveles normales de una forma disfuncional de C1-INH. De manera clínica, estos 2 tipos de AEH son indistinguibles. De forma reciente se definió un tipo de AEH (tipo III, o preferiblemente “AEH con C1-INH normal”) identificado en pacientes con AEH clínico, a pesar de tener niveles normales de C1-INH funcional.
La experiencia con esta nueva variante es limitada y el tratamiento óptimo aún no se define. Los pacientes con AEH presentan ataques periódicos de edema no pruriginoso, sin fóvea, que afecta de manera más común a la piel y el tracto gastrointestinal; los ataques que afectan a las vías respiratorias son potencialmente fatales. Los patrones de ataque varían de forma considerable entre los pacientes con respecto a la frecuencia y la gravedad. El inicio es por lo general durante la infancia, empeora alrededor de la pubertad y persiste a lo largo de la vida. El sufrimiento físico y las interrupciones de estilo de vida asociados con el AEH tienen un impacto sustancial en la calidad de vida de los pacientes y sus familias.
Los objetivos generales del tratamiento del AEH incluyen minimizar la morbilidad general de la condición y prevenir la muerte. Estrategias específicas de tratamiento incluyen la administración de fármaco profiláctico a largo plazo, profilaxis a corto plazo antes de eventos desencadenantes potenciales y por razón necesaria, como tratamiento de los ataques cuando se producen. Antes de 2009, no existían tratamientos específicos aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) de los EE.UU. para el tratamiento de ataques agudos de AEH. Un C1-INH derivado de plasma pasteurizado, nanofiltrado se aprobó en 2008 sólo para profilaxis (Cinryze; viropharma, Exton, Pa). Otros agentes utilizados como profilaxis para el AEH incluyen andrógenos atenuados (danazol, estanozolol) y agentes antifibrinolíticos; y plasma fresco congelado (PFC) para los ataques de AEH. En los últimos años, la FDA aprobó 3 nuevos tratamientos para el tratamiento agudo del AEH, que incluyen otra formulación pasteurizada, nanofiltrada de C1-INH (Berinert; cslbehring, Marburg, Alemania); un inhibidor de la calicreína plasmática, ecallantide (Kalbitor; Dyax Corp, Cambridge, Massachusetts); y un antagonista de los receptores de la bradicinina b2, icatibant (Firazyr; Shire Orphan Therapies, Lexington, Massachusetts). Con la disponibilidad de estos nuevos agentes, la comunidad estadounidense con AEH tiene acceso a modalidades de tratamiento altamente eficaz y seguro, que incluye la opción de tratamiento autoadministrado en casa (el ecallantide requiere de supervisión médica profesional).
Dada la naturaleza poco común del AEH, la mayoría de los médicos tiene poca experiencia con el tratamiento de la enfermedad. Un estudio médico realizado en los Estados Unidos entre octubre de 2009 y febrero de 2010 reveló una amplia variabilidad en el tratamiento de AEH y conocimiento limitado con respecto a los tratamientos más nuevos, que, o bien no estaban disponibles o comenzaron a estar disponibles y darse a conocer, lo que coincide con la conducción de la encuesta.
Además, una serie de pautas de tratamiento publicadas de manera reciente para AEH perfeccionaron las normas de práctica clínica, e incluyen recomendaciones para el tratamiento en el hogar siempre que sea posible. Los objetivos de esta encuesta de seguimiento fueron evaluar el impacto de las opciones de tratamiento disponibles de manera reciente, identificar las tendencias actuales en los patrones de tratamiento del AEH entre los médicos que tratan esta enfermedad en los Estados Unidos, así como evaluar los cambios en las prácticas en cuanto al tratamiento del AEH desde la encuesta inicial (denominada “encuesta 2010” de aquí en adelante).
MÉTODOS
Recolección de datos
Se trató de una encuesta basada en la red, voluntaria, cuya audiencia blanco fueron los médicos que tratan el AEH. Los participantes potenciales se identificaron por el uso de listas de correo obtenidas de la Asociación de Angioedema y el Colegio Americano de Alergia, Asma e Inmunología, esto último se basó en el análisis de hallazgos previos que sugieren que la mayoría de los pacientes con AEH se tratan por alergólogos. La encuesta de 2010 se basó en listas de correo del Colegio Americano de Alergia, Asma e Inmunología y la Asociación Médica Americana.
Entre marzo de 2013 y junio de 2013, se contactó a 6570 médicos por correo postal, con un máximo de 3 correos electrónicos de recordatorio, para solicitar su participación en la encuesta. A los participantes se les pidió completar una encuesta de 46 preguntas en línea (organizada por Survey-Mokey; Palo Alto, California), que se diseñó de manera cercana a la encuesta inicial realizada de 2009 a 2010. Se tomaron 35 preguntas de forma directa de la encuesta original, y se añadieron 11 nuevas preguntas con relación a los tratamientos no disponibles en 2009. A los encuestados se les dio un honorario de $25.00US por participante. La recolección de datos se cerró y la encuesta se retiró de la red a la medianoche del 1 de julio de 2013. El protocolo de estudio y el cuestionario de la encuesta se revisaron por la Junta de Revisión Institucional de Chesapeake (Columbia, Maryland), que concedió una exención para la aprobación de la junta de revisión institucional.
Análisis de los datos
Los datos identificados dos veces se analizaron por los autores, y se generaron datos de estadística descriptiva para cada pregunta de la encuesta. No todos los encuestados proporcionaron una respuesta para cada pregunta; así, los valores de porcentaje se calcularon en función del número de encuestados que respondió a una pregunta en particular. Se sometiereon a análisis estadístico las preguntas seleccionadas para evaluar las tendencias de los hábitos de prescripción o diferencias entre las 2 encuestas. Se utilizó la prueba de χ2 para determinar la significación estadística de todas las relaciones. En algunos casos, los niveles adyacentes de ciertas variables se combinaron para satisfacer los supuestos subyacentes de la prueba y para garantizar la validez de la prueba. Todas las pruebas se realizaron en el nivel de 5% de significancia. En esos casos en los que se descubrió una relación estadísticamente significativa, se estableció la naturaleza precisa de la relación por medio de la evaluación del patrón de las contribuciones al valor global de χ2 por las celdas individuales.
RESULTADOS
Un total de 277 médicos respondieron a la encuesta (tasa de respuesta 4.2%), y 245 encuestados indicaron que trataban pacientes con AEH. Estos 245 comprendieron la población de análisis. En comparación, la encuesta de 2010 tuvo una tasa de respuesta de 3.1% (184 encuestados de 5859 contactados), con 172 médicos que trataban pacientes con AEH. En la Tabla I se proporcionan datos demográficos y características de la práctica de la población de la encuesta actual. En general, las características de los médicos y la práctica fueron similares entre las encuestas de 2013 y 2010. En comparación con 2013, la encuesta 2010 incluyó un porcentaje notablemente mayor de médicos con especialidad descrita como “otros” (10.5% vs 0.4%), esto probablemente atribuible al uso en 2010 de una lista de correo de la Asociación Médica Americana, que incluía una audiencia más amplia en cuanto a especialidades.
Epidemiología
De acuerdo a la encuesta de 2013, el volumen de pacientes con AEH por médico fue consistente con la encuesta de 2010 (Tabla I). En el año previo a la encuesta, la mayoría de los encuestados informaron de trataron de 1 a 5 (70.4%) o de 6 a 10 (19.3%) pacientes con AEH. La mayor parte de los encuestados (70.4%) reportó haber visto entre 0 y 1 pacientes nuevos con AEH por año, y sólo 2.1% de los encuestados informó ver 6 o más pacientes nuevos con AEH por año. Se informó que la mayoría de las referencias provenían de médicos de atención primaria (48.3%) y la autorreferencia de pacientes (25.0%), similar a los hallazgos de 2010. La mayoría de los encuestados reportó un rango de edad promedio de sus pacientes con AEH, de 26 a 35 años (32.7%) a 36 a 45 años (31%). El rango de edad reportado con más frecuencia para el inicio de los síntomas de AEH fue de 11 a 17 años (48.7%), seguido de 18 a 25 años (20.5%) y 6 a 10 años (17.9%).
Síntomas clínicos
Se pidió a los médicos que clasificaran los 3 síntomas que de forma más común motivaran la referencia o la evaluación de AEH. La hinchazón de la cara se seleccionó por 85.2% de los encuestados en 2013, seguido por hinchazón de la garganta (51.7%), inflamación de la lengua (51.7%), dolor abdominal dolor (47.9%) e hinchazón de las manos (40.7%). Los médicos reportaron hinchazón de la cara (72.8%), inflamación de la garganta (66.8%), inflamación de la lengua (61.3%) y dolor abdominal (60.0%) cuando se les solicitó seleccionar los 3 síntomas de AEH reportados por los pacientes con AEH como los más problemáticos. Estos patrones reportados fueron notablemente similares a los reportados en la encuesta de 2010.
Tanto en 2010 como 2013, la frecuencia promedio de ataques de AEH en sus pacientes, citada por la mayoría de los médicos fue “1 por mes” (Figura 1). En 2013, hubo un mayor porcentaje de respuestas en respuestas en las categorías de frecuencias más altas de “1 a 3 por semana” y “1 cada 2 semanas”. Cuando se le preguntó a los médicos participantes qué porcentaje de los ataques de sus pacientes se consideró de intensidad “moderada a grave”, lo que implica una interferencia significativa con las actividades diarias, la mayoría de los médicos (58.4%) respondió que 25% a 50% de los ataques de sus pacientes caía en esta categoría, que fue similar a la de 2010. Otro 16.3% de los encuestados respondió que el 75% de los ataques entran en esta categoría. Aproximadamente 1 de cada 5 encuestados indicaron que 10% o menos de los ataques de sus pacientes fueron de intensidad moderada a grave. Muy pocos encuestados (4.7%) indicaron que 90% o más de todos los ataques de sus pacientes fueron de intensidad moderada a grave. Cuando se les preguntó con qué frecuencia sus pacientes no tratados se presentaron a un servicio de urgencias (SU) o se ingresaron en un hospital por síntomas de AEH, la respuesta más común fue una vez cada 12 meses (35.7% de los encuestados), una vez cada 6 meses (21.3%), una vez cada 3 meses (15.2%), y una vez cada 2 meses (12.2%). Una vez más, no se observaron cambios notables en estos parámetros en comparación con la encuesta de 2010.
Diagnóstico
Se le solicitó a los médicos calificar 3 factores según su nivel de importancia para hacer el diagnóstico de AEH; las pruebas de laboratorio se calificaron como muy o algo importante por 88.4% de los médicos, seguido por síntomas de presentación por (84.9%), después historia familiar (58%); en comparación, estos mismos factores se calificaron como importantes en la encuesta de 2010 por 84.3%, 73.3% y 97.1%, de manera respectiva. Cuando se les solicitó elegir el laboratorio más útil como tamizaje para detectar AEH, el nivel de C4 fue el seleccionado con mayor frecuencia (68. 8% frente a 51.7% en 2010). En comparación con 2010, menos médicos citaron nivel C1-INH (13.9% vs 15.7%) o función de C1-INH (15.2% frente a 28.5%) como la prueba de detección más útil. El tiempo promedio reportado desde el inicio de los primeros síntomas al diagnóstico de AEH varió de 0 a 6 meses (8.2% de los encuestados) a >10 años (5.2% de los encuestados). En general, el patrón promedio de retraso de diagnóstico reportado fue bastante similar en 2013 frente a 2010, con las categorías más frecuentes reportadas en ambas encuestas en los rangos de 1 a 3 años y de 4 a 7 años. Se observó una ligera tendencia que sugería retrasos relativamente más largo reportados entre los síntomas y el diagnóstico en 2013 frente a 2010.
Profilaxis a largo y corto plazo
Las respuestas relativas a los porcentajes de pacientes con AEH que utilizan profilaxis a largo plazo mostró una gran variabilidad entre los médicos que tratan el AEH (Figura 2), con una tendencia que sugiere un mayor porcentaje de pacientes en profilaxis a largo plazo en 2013 en comparación con 2010. Se le pidió a los médicos clasificar los 3 factores más importantes (de 12 posibles) que influyen en su decisión de recomendar la profilaxis a largo plazo (Figura 3). Los patrones de respuesta fueron sorprendentemente similares entre 2013 y 2010 con los más factores citados con más frecuencia como la gravedad del ataque (96.1% vs 95.3%), la frecuencia de ataque (93.6% vs 86.6%) y la frecuencia de ataque con afectación de laringe (50.7% vs 48.9%). En ambas encuestas, la gravedad del ataque se calificó con más frecuencia como “1” (el más importante). Se identificó que ciertas características del prescriptor correlacionaron con los patrones de prescripción de profilaxis, como se discute a continuación.
Los patrones de agentes utilizados para la profilaxis mostraron diferencias entre las encuestas de 2010 y 2013 (Figura 4). El uso reportado de C1-INH para la profilaxis a largo plazo fue significativamente mayor en 2013 en comparación con el año 2010 (56.7% vs 20.4%, P < .00005). Del mismo modo, el uso de danazol se redujo de manera significativa, de 55.8% en 2010 al 23.4% en 2013 (P < .00005). Otros agentes de profilaxis también se reportaron con menos frecuencia en 2013 en comparación con 2010, e incluyó una disminución del uso de otros andrógenos atenuados (estanozolol, oxandrolona), de 13% a 6%; el uso de ácido épsilon aminocaproico se reportó por 2% de los médicos en 2010, pero no se reportó en absoluto en el año 2013. Al momento de seleccionar un agente para la profilaxis a largo plazo, el factor citado de manera más común (distinto de la eficacia) como de importancia para los prescriptores en 2013 fue el costo y/o cobertura de seguros (40.5% vs 24.4% en 2010).
El factor más citado en el año 2010 fue el perfil de efectos adversos (55.8%), que se redujo a 29.5% en 2013. Otros factores citados en la encuesta de 2013 incluyeron la comodidad (16.0%), la vía de administración (6.0%), y la experiencia personal con el medicamento (7.5%). El tipo de producto (sintético o derivados de plasma) se citó como importante por sólo 0.5% de los encuestados.
También se les pidió a los médicos que clasificaran los factores principales que se consideran como importantes para los pacientes al momento de elegir la profilaxis a largo plazo la profilaxis (Figura 5). La cobertura de costos y/o seguro se citó con mayor frecuencia, tanto en 2013 y 2010 (45.5% y 43.0%, de manera respectiva), con “conveniencia” citada como el factor segundo más alto (27.2% frente a 9.9% en 2010; P < .00005). Los efectos adversos se clasificaron en tercer lugar (15.8%) y un factor mucho menos importante que en la encuesta de 2010 (41.9%; P < .00005 vs 2013).
Los porcentajes notificados de pacientes con profilaxis a largo plazo que presentaron ataques espontáneos mostraron patrones en general similares para los andrógenos, los antifibrinolíticos y el C1-INH. La categoría más baja de frecuencia de los ataques espontáneos (1% a 10% de los pacientes) se citó por 41.0% de los médicos para el C1-INH, 34.0% para los andrógenos y 26.8% para los antifibrinolíticos. La categoría que indicaba la frecuencia más alta de ataques espontáneos (> 40% de los pacientes) se informó por 15.6% de los médicos para los andrógenos, 12.4% para C1-INH, y 7.3% para los antifibrinolíticos. La mayoría de los médicos (89.3%) informó que prescribe algún tipo de profilaxis a corto plazo para evitar los ataques agudos de AEH en situaciones de riesgo alto, tales como procedimientos médicos invasivos. Aunque esto permaneció en esencia sin cambios desde 2010, el C1-INH fue el agente de profilaxis a corto plazo reportado con mayor frecuencia (66.7% de los encuestados), un aumento de 30.2% en 2010, seguido por FFP (9.3% frente a 34.9% en 2010) y los andrógenos en dosis altas (8.9% frente a 18.6% en 2010).
Se identificó una asociación significativa entre los años en la práctica y la proporción de pacientes con AEH tratados con profilaxis a largo plazo (P = .0283); médicos con >20 años de experiencia fueron menos propensos a reportar bajo uso de profilaxis (≤20% de los pacientes), aunque también los médicos con ≤10 años de experiencia eran más propensos a reportar bajo uso de profilaxis (≤20%) de los pacientes. Los médicos con experiencia >20 años de práctica eran más propensos a tener muchos pacientes (>60%) que utilizaran andrógenos atenuados en comparación con los médicos que tenían menos años de práctica (P = .0199). Los médicos que reportaron los mayores porcentajes de pacientes con AEH-moderado a grave también tuvieron porcentajes significativamente más altos de pacientes con C1-INH para la profilaxis a largo plazo (P = .001). Aunque el uso de antifibrinolíticos para la profilaxis a largo plazo fue baja en general (81.7% informó no usarlos), los médicos con >30 años de práctica mostraron más probabilidades de tener al menos 1 paciente con un agente antifibrinolítico en comparación con los médicos con menos años de experiencia (P = .0142).
Tratamiento de los ataques de AEH
Se solicitó a los médicos indicar todos los tratamientos que usan para el tratamiento de los ataques agudos de AEH (Figura 6). El C1-INH se citó con más frecuencia (68.9% frente a 49.4% en 2010), seguido de icatibant (53.9%) y ecallantide (47.0%), ninguno de los cuales se reportó en 2010. El uso de PFC para el tratamiento agudo de AEH se redujo de 40.1% en 2010 a 17.8% en 2013, mientras que el uso de analgésicos e hidratación no fue diferente de manera dramática entre las 2 encuestas. El porcentaje de médicos que informó “ningún tratamiento” disminuyó de 9.3% en 2010 a 1.4% en 2013. El contexto reportado de manera más común para el tratamiento de los ataques agudos de AEH fue el servicio de urgencias, tanto en 2013 (53.9%) y 2010 (61.1%) (Figura 7). El autotratamiento reportado en el hogar aumentó de manera significativa, de 8.1% en 2010 a 26.8% en 2013 (P < .00005). Además, la frecuencia de ingreso a hospital reportada por médicos para el tratamiento de AEH disminuyó de manera significativa, de 12.8% en 2010 a 2.6% en 2013 (P = .0001). Más de dos tercios de los encuestados indican que la mayoría de sus pacientes tratados con C1-INH utilizan el producto en casa, ya sea autoadministrado (46.7% de los encuestados) o con la asistencia del personal de atención de salud en el hogar (21.4%); otras respuestas incluyeron administración en un centro ambulatorio (15.9%), consultorio del médico (7.7%) o ED (6.0%).
Se pidió a los médicos que calificaran (1, muy importante; 2, un tanto importante; 3, no importante) varios factores que influyeron en su elección de tratamiento para el AEH agudo. El tiempo para el alivio se calificó como muy importante con más frecuencia que cualquier otro factor (59.7% de los encuestados). Otras respuestas calificadas como muy importante incluyeron la preferencia del paciente (30.3%), la disponibilidad del producto (29.0%), los eventos adversos (20.4%), la cobertura de seguros (19.9%), el tiempo hasta resolución del ataque (17.2%) y el costo del producto (12.7%). Varios factores (distintos de la eficacia) relevantes al tratamiento agudo se valoraron por percepción del nivel de importancia para los pacientes en una escala de 1 (más importante) a 6 (menos importante); en promedio la valoración fue como se indica a continuación: (puntuación más baja = mayor importancia), en orden descendente de valoración de importancia: la cobertura de costos y/o seguro (2.14), la comodidad (2.61), el perfil de efectos adversos (2,72), la vía de administración (3.22), la experiencia personal con la medicación (4.24) y producto sintético vs producto derivado de plasma (5.41).
Para pacientes que requerían redosificar (administrar 2ª dosis menos de 24 horas después de la primera dosis) para un ataque agudo de AEH, la mayor parte de los respondedores (64.7%) reportó que recomiendan redosificar con el mismo fármaco; otras respuestas incluyeron valorar a los pacientes en una SU o clínica (16.3%) o dosificar con un fármaco diferente para el AEH (11.3%). La mayor parte de quienes respondieron (44.3%) indicaron una necesidad de redosificar en <5% de los ataques tratados; los que menos respondieron indicaron tasas de redosificación en 5% a 10% de los ataques (30.5%), 11% a 20% de los ataques (16.7%), 21% a 30% de los ataques (4.9%) y >30% de los ataques (3.4%).
Satisfacción del paciente
En 2013 versus 2010, un porcentaje significativamente más alto de médicos respondieron que consideraba que sus pacientes con AEH esteban muy satisfechos con su tratamiento actual (40.3% vs 13.4%; P < .00005). Sólo 2.7% de quienes respondieron indicaron que sus pacientes no se encontraban satisfechos, una disminución significativa con respecto a 2010 (21.5%; P< .00005).
Familiaridad con los tratamientos para el AEH
Se pidió a los médicos que calificaran su nivel de familiaridad con nuevas terapias para el AEH. La mayoría de los encuestados estaban muy familiarizados con el C1-INH, incluso con los nombres de ambas marcas, Cinryze (71. 4%) y Berinert (65.9%). Aproximadamente la mitad de los encuestados estaban muy familiarizados con ecallantide (50.5%) e icatibant (52.9%). Sólo 9.7% de los encuestados estaban muy familiarizados con el C1-INH recombinante, el cual no se encuentra a la venta en los Estados Unidos. Las tasas de respuesta que indican falta de familiaridad fueron las siguientes: C1-INH (Cinryze) (3.2%), C1-INH (Berinert) (5.7%), ecallantide (9.9%), icatibant (11.0%), y C1-INH (52.6%). Las tasas reportadas de probabilidad de prescripción para cada tratamiento siguieron un patrón similar.
AEH diferente a tipo I o tipo II
La mayor parte de los médicos (48.9%) indicaron no tener pacientes diagnosticados con AEH con CI-INH normal (tipo III); 43.0% de quienes respondieron reportaron tener 1 a 5 de esta clase de pacientes, 4.5% indicaron tener 6 a 10 pacientes y 2.2% refirieron tener >15 pacientes con tipo III. Con respecto al número de pacientes con angioedema idiopático no histaminérgico, las respuestas fueron los siguientes: 0 pacientes (17.6% de los encuestados), de 1 a 5 pacientes (41.0%), de 6 a 10 pacientes (20.7%) y 11 o más pacientes (20.8%). Para los pacientes con AEH con C1-INH normal, angioedema idiopático no histaminérgico, o valores de laboratorio equívocos de C1-INH, la mayoría de los encuestados (66.0%) indicaron que siempre ordenarían pruebas adicionales de laboratorio y otros 26.8% a veces ordenarían pruebas adicionales de laboratorio; 43.7% respondieron que de manera ocasional iniciarían una prueba terapéutica para AEH y observarían la respuesta; 22.1% respondieron que siempre harían esto. Aproximadamente la mitad de los encuestados indicaron que siempre (15.9%) o a veces (33.9%) referirían a estos pacientes a un especialista en AEH.
DISCUSIÓN
En general, los hallazgos de esta encuesta actualizada confirman el impacto de varios tratamientos nuevos para el AEH introducidos de manera reciente para la atención médica en los Estados Unidos. Para el tratamiento agudo, la mayoría de los médicos en la encuesta de 2013 reportó prescribir nuevos tratamientos, como C1-INH (68.9%), ecallantide (47.0%) e icatibant (53.9%), y una tasa mucho menor de PFC para el tratamiento agudo. Antes de 2009, el PFC se consideró una opción útil para el tratamiento de los ataques agudos, pese a las preocupaciones de que otros sustratos presentes en el PFC podrían agravar de manera potencial el AEH. La caída significativa en el porcentaje de médicos que reportó el uso de “ningún tratamiento” para los ataques de AEH (9.3% en 2010 a 1.4% en 2013) es un dato particularmente alentador. El porcentaje de los médicos que reportó tratamiento autoadministrado por el paciente aumentó de manera significativa entre 2010 y 2013. A pesar de que esta tendencia es alentadora, debe tenerse en cuenta que sólo aproximadamente un tercio de los encuestados en 2013 reportó que sus pacientes con AEH se trataban en el hogar con mayor frecuencia, ya sea por autoadministración o con la asistencia de atención médica a domicilio, a pesar de las recomendaciones unánimes de atención en el hogar para todos los pacientes con AEH siempre que sea posible y un creciente cuerpo de evidencia publicada que apoya su viabilidad y beneficios.
Esta encuesta encontró un porcentaje sorprendentemente alto de médicos que todavía reporta realizar el tratamiento de los ataques de AEH en el servicio de urgencias (53.9%), aunque el internamiento hospitalario se reportó menos de manera significativa en 2013 (2.6%). Para el C1-INH de manera específica, aproximadamente dos terceras partes del uso se caracterizó como administrado en el hogar.
Los tratamientos de AEH aprobados de forma reciente por la FDA son relativamente costosos, aunque comparables con otros de los llamados medicamentos huérfanos desarrollados para grupos pequeños de pacientes con enfermedades raras, amenazadoras para la vida. El análisis de los resultados de la encuesta sugiere que las decisiones sobre tratamiento parecen estar motivadas con más fuerza por aspectos clínicos. Al calificar los diversos factores que influyen en las decisiones de prescripción, los médicos calificaron el “tiempo para el alivio” con más frecuencia y el “costo del producto” con menos frecuencia. Los médicos reportaron que el costo del producto se percibe como un aspecto importante por parte de los pacientes al considerar factores distintos de la eficacia.
Ambas encuestas confirmaron un grado alto de variabilidad en el uso de profilaxis, lo que probablemente refleja tanto la heterogeneidad de la enfermedad como las diferencias individuales en las estrategias de tratamiento. En general, parece haber una tendencia a más pacientes con profilaxis a largo plazo, con una disminución significativa en el porcentaje de los médicos que reportaron uso de danazol y el correspondiente aumento del reporte de uso de C1-INH. No hay lineamientos claros para determinar qué pacientes deben recibir profilaxis a largo plazo en el AEH. Todas las declaraciones de consenso recientes citan la gravedad del ataque y la frecuencia, como determinantes importantes y muchos también mencionan la falta de un acceso eficiente a tratamiento agudo y aspectos de calidad de vida. Aunque la gravedad del ataque y su frecuencia se valoraron de manera consistente como factores muy influyentes en las decisiones de prescripción de profilaxis a largo plazo, el reporte de problemas de cobertura de costes y/o de seguros aumentó de 24.4% en 2010 a 40.5% en 2013, atribuido posiblemente a la prescripción más amplia de profilaxis con C1-INH y los costos asociados de este medicamento. El costo se reportó como importante para los pacientes por porcentajes similares de quienes respondieron en ambas encuestas (2010, 43.0%; 2013, 45.5%). El perfil de efectos adversos se reportó con mucha menos frecuencia como un factor importante en 2013 en comparación con 2010, tanto para médicos como para pacientes, lo que puede coincidir con tasas más bajas de uso de danazol, dado el número de potenciales efectos indeseables, en particular en pacientes de sexo femenino. La conveniencia se reportó con una frecuencia significativamente mayor en 2013 en comparación con el año 2010 como un factor importante específico del paciente, un hallazgo interesante dado que los 4 tratamientos para AEH aprobados de manera reciente por la FDA son de administración intravenosa o inyecciones subcutáneas. Se observó una relación entre el tiempo de práctica del médico y los patrones de profilaxis; los médicos que reportaron un tiempo más largo en la práctica parecían ser los usuarios más frecuentes de agentes antifibrinolíticos y andrógenos, lo que posiblemente sugiere una más lenta absorción de los nuevos tratamientos por parte de los médicos y una mayor familiaridad con las formas de tratamiento más antiguas. El uso de profilaxis a corto plazo se reportó por porcentajes altos de los encuestados en ambas encuestas, aunque el patrón de agentes usados mostró un aumento en el uso de C1-INH y la correspondiente disminución en el uso de andrógenos y PFC. Las respuestas con respecto al retraso percibido entre el inicio de los síntomas de AEH y el diagnóstico, pareció mostrar pocos cambios desde 2010 hasta 2013, con la mayoría de las estimaciones de los médicos que sugerían un período de tiempo entre 1 y 7 años, con una ligera tendencia que sugiere retrasos más largos en 2013. El análisis de estos datos sugiere la existencia continua de barreras para el reconocimiento oportuno de la enfermedad o búsqueda de atención por parte del paciente.
Este análisis tiene ciertas limitaciones inherentes a los datos obtenidos en base a una encuesta. Muchas de las preguntas requirieron de estimaciones por parte de quien respondía o tener que seleccionar 1 respuesta categórica que reflejara su población de AEH en general. Como tales, los hallazgos en relación a desenlaces específicos de tratamiento deben interpretarse como basados primordialmente en el recuerdo y/u opinión del médico. Además, a pesar de que el análisis de los datos provee una introspección útil a las tendencias cambiantes en 2009 a 2010 y 2013, la población de médicos que contestó cada encuesta no es idéntica. Sin embargo, los datos analizados en cada encuesta se limitaron a médicos que tratan el AEH, con características demográficas y de práctica bastante similares entre ambas cohortes y con cada grupo respondiente de tamaño suficiente para ser razonablemente representativo de las prácticas nacionales como un todo. En general, esta encuesta actualizada refleja cambios importantes en el tratamiento del AEH entre los médicos de los Estados Unidos en los años recientes. Las tendencias observadas sugieren que hay significativamente más pacientes que se tratan en casa para los ataques de AEH, menos pacientes que se hospitalizan, mayor uso de profilaxis a largo plazo con un distanciamiento del uso de andrógenos y en general mayor satisfacción de los pacientes con el tratamiento.
Current Medical Management of Hereditary Angioedema: Follow-up Survey of US Physicians: March–April, 2015Volume 3, Issue 2, Pages 220–227
Centro Regional de Alergia e Inmunología Clínica CRAIC, Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González” UANL, Monterrey, México
Dra. med. Sandra Nora González Díaz Jefe y Profesor
Dra. med. Gabriela Galindo Rodríguez Profesor
Dra. Dulce María Rivero Arias Residente 2° Año
Dra. Alejandra Macías Weinmann Profesor
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