1.- Introducción
La tos es un problema
de salud prevalente en todo el mundo. Una encuesta reciente de > 10,000 pacientes de clínicas especializadas que evalúan pacientes adultos con tos crónica en
América, Europa y Asia, destacó
que los pacientes que sufren de tos crónica tienen un
fenotipo clínico muy similar de forma independiente del país de origen. Los pacientes se presentan con mayor
frecuencia en la edad media o
tardía y las mujeres son dos
veces más propensas que los hombres a sufrir de tos crónica. La prevalencia de tos en la comunidad se estima que sea tan alta como
12% y la tos es
una de las razones más comunes para que los pacientes consulten a su médico. La tos se divide de manera tradicional en categorías aguda, subaguda y
crónica de acuerdo a su duración.
La tos aguda y la tos
subaguda se suelen presentar a los médicos de atención primaria
y por lo general son causadas por
infecciones virales de las vías respiratorias
superiores, mientras que la tos crónica se refiere a menudo a los médicos de atención
secundaria y puede ser causada por una gama amplia de condiciones. Los pacientes a menudo tienen que visitar a su médico en varias ocasiones antes
de la referencia a un
especialista apropiado y es común
un diagnóstico erróneo. De manera independiente de la causa
y la categoría, la tos puede ser muy perjudicial para el individuo y los que les rodean, como
los padres, y a menudo se asocia con un deterioro de la calidad de
vida relacionada con la salud. Puede
asociarse con ausencia laboral,
vergüenza social y efectos adversos
graves, por ejemplo, incontinencia
urinaria.
La evaluación
y el tratamiento de la tos pueden
variar de manera amplia entre los médicos y existe una variación en los resultados del
tratamiento entre las clínicas, con un rango de 60% a 95%. Esta variación puede reflejar la escasez de herramientas
eficaces para investigar a los pacientes,
así como de las opciones de tratamiento.
Las guías para la tos del Colegio Americano de Médicos de Tórax (ACCP)
fueron de las primeras en publicarse por una sociedad internacional
en 1998 y muchas otras se publicaron de
forma posterior en un intento
de normalizar la práctica y mejorar los resultados. El enfoque de la mayoría de las guías es en el ámbito de la atención secundaria, con un poco de atención a los pacientes con tos aguda en atención primaria. El algoritmo de la mayoría de las guías para la tos en el adulto se basa en investigar a los pacientes
de acuerdo con el protocolo de
diagnóstico anatómico, que evalúa pacientes con asma, enfermedad
por reflujo gastroesofágico (ERGE) y rinitis, antes de causas más
raras. En pediatría, la gestión basada en la etiología hace énfasis
en que hay que evitar un enfoque empírico.
Hay poco enfoque
en el desarrollo de protocolos
para la tos en clínicas especializadas en el tercer nivel de atención,
aunque éste es el entorno en el que
se lleva a cabo la mayoría de la investigación
clínica, que en última instancia influye
en las futuras guías clínicas.
Una limitación para los desarrollos de
guías para la tos es la falta de
una base sólida de pruebas para hacer
recomendaciones, y un tema clave en el campo es la falta de inversión en ciencia básica en relación con otras
condiciones pulmonares, para comprender los mecanismos
de la tos. Sin
embargo, hay algunos avances
significativos que pueden justificar
la revisión de las guías actuales.
Un buen ejemplo es el progreso en las opciones terapéuticas para los pacientes adultos con tos crónica refractaria o idiopática. En los niños hubo el reconocimiento de la bronquitis bacteriana prolongada, una importante causa de tos persistente. Una serie de herramientas
que se validaron están disponibles ahora
para una mejor evaluación de la tos. Esta revisión
se centrará en las guías publicadas en inglés y algunos
ejemplos de los avances recientes en el campo de la tos que pueden conducir a una revisión de las guías para la
tos en pacientes adultos y pediátricos.
2. Tos en
Adultos
2.1 Revisión de guías internacionales de tos
La guía de la ACCP publicada en 1998 fue la primera guía publicada
para la tos y se revisó
de manera posterior en 2006.
Se trata de una revisión exhaustiva
de pacientes adultos y pediátricos
y cubre todas las categorías de tos y la tos debida a una
serie de enfermedades pulmonares crónicas. Las guías de la ACCP se
escribieron por un gran panel de expertos
internacionales en el campo. Se
trata de una opinión autorizada,
y algunos de sus muchos logros incluyen la incorporación del protocolo de diagnóstico anatómico en la práctica clínica para la tos crónica, y pone en evidencia
la falta de pruebas para apoyar el uso
de antitusígenos de mostrador disponibles en la actualidad
como tratamiento de la tos aguda.
En contraste, las guías de la
Sociedad Europea Respiratoria y la Sociedad Torácica Británica son breves y se
centran en el paciente con tos no explicada. El tratamiento de los pacientes en
estas guías se basa en el protocolo de diagnóstico anatómico, similar a las
guías de la ACCP. Las guías internacionales comparten muchas similitudes, ya
que evalúan al paciente de acuerdo con el protocolo de diagnóstico anatómico,
pero hay algunas diferencias importantes. Por ejemplo, la prevalencia de la tos
por reflujo gastroesofágico es mucho menor en Asia y esto por lo tanto afecta
la evaluación de los pacientes en ese entorno. La tos atópica se reconoció de
manera amplia en Asia y hay algunas diferencias en su definición. También hay
diferencias significativas entre los países sobre la prevalencia del síndrome
de tos de la vía aérea superior y esto se discutió en todas partes. Aunque la
tos crónica idiopática se reconoce ahora de manera general, no hay consenso
sobre su prevalencia.
2.2 Causas nuevas
Hubo progresos notables en el campo
de la tos en los últimos diez años que pueden justificar una actualización de
las guías. En la tos crónica, se identificó una serie de causas nuevas. La tos
crónica puede ser el único síntoma con que se presente la apnea obstructiva del
sueño. La presencia de tos nocturna, reflujo gastroesofágico, ronquidos y obesidad
debe alertar al médico sobre la posibilidad de apnea obstructiva del sueño y es
suficiente en muchos pacientes un estudio de oximetría durante la noche para
establecer el diagnóstico. El tratamiento con la terapia de presión positiva
continua en vía aérea (CPAP) parece ser eficaz en el alivio de la tos. La
hipertrofia amigdalina también se asocia con tos crónica, y en pacientes en los
que se investigaron y excluyeron otras causas de tos, la amigdalectomía puede
ser de beneficio. Un grupo de investigadores japoneses también describió de
forma reciente la sensibilización con el hongo Basidiomycetes como causa de tos en adultos y estudios preliminares
sugieren que el tratamiento con antifúngicos puede ser útil. Otras causas poco
frecuentes de tos crónica reportada incluyen espondilosis cervical y glándula
salival heterotópica en la base de la lengua.
De manera más reciente, hubo un reconocimiento
creciente de la importancia de la
hipersensibilidad del reflejo de tos en la mayoría de
los pacientes con tos crónica. Un documento del grupo de Trabajo de la Sociedad Respiratoria Europea publicado de manera reciente
propuso el término “síndrome de hipersensibilidad de la tos” (CHS) que
se utilizará para los pacientes con tos
crónica. El CHS se define como un síndrome clínico
caracterizado por tos molesta
a menudo provocada por niveles bajos de exposición térmica, mecánica o química. Aunque
el CHS es una iniciativa prometedora que puede conducir a un mayor enfoque en los mecanismos sensoriales en pacientes con tos, es necesario seguir
trabajando para desarrollar las pruebas diagnósticas
para la hipersensibilidad del reflejo de la tos y demostrar que este enfoque conduce a un beneficio clínico.
2.3 Investigación
Existe un consenso en que la
evaluación de los pacientes para
la inflamación eosinofílica de la vía respiratoria es útil para establecer el diagnóstico de asma o bronquitis eosinofílica
y el estándar de oro para demostrar
esto es el diferencial de eosinófilos en esputo o el recuento absoluto. Sin embargo, este
método se limita a un número pequeño de
hospitales en la práctica clínica.
Esta técnica requiere de personal
de laboratorio, el uso de una centrífuga
especial y los resultados no están
disponibles el mismo día; esto parece
ser prohibitivo para algunos
clínicos. Hay evidencia que apoya la medición del óxido nítrico exhalado como una alternativa a la inducción de esputo para el diagnóstico de
asma e identificar aquellos pacientes que deben someterse a
una prueba de corticoesteroides.
En contraste con la cuenta de
eosinófilos en esputo, el óxido
nítrico exhalado es un método
no invasivo, rápido y barato de medir la inflamación
de la vía aérea. Se utiliza mejor para descartar un diagnóstico de tos
variante de asma o bronquitis eosinofílica en pacientes en tratamiento con corticoesteroides.
Aún no se evalúa el valor clínico en la titulación de la terapia de corticoesteroides
inhalados para los pacientes con un diagnóstico establecido de tos variante de
asma, pero la evidencia en pacientes con el tipo clásico de asma sugiere que es
probable que sea útil. La opinión del autor menciona que el óxido nítrico
exhalado se debe incorporar en la evaluación inicial de los pacientes con tos
crónica, y esto es quizás lo más conveniente cuando se combina con la
espirometría. Además, se desarrollaron nuevas herramientas para investigar el reflujo
gastroesofágico desde la publicación de las guías para la tos; estas incluyen
la impedancia esofágica, la manometría de alta resolución y el monitoreo del pH
faríngeo. No se sabe si estas herramientas pueden predecir la respuesta
terapéutica de la terapia antirreflujo, y por lo tanto estas guías deben ser
cautelosas sobre su uso en la actualidad con la excepción de un escenario de estudio
de investigación. Es de destacar que no hay ningún desarrollo significativo en
la evaluación de los pacientes con tos asociada a rinitis y esto debe priorizarse.
2.4 Terapias
Se produjeron avances significativos
en el área de las terapias, en
particular para los pacientes con tos
crónica inexplicada. Esta
condición se conoce por muchos términos,
tales como tos crónica idiopática,
tos crónica refractaria, tos crónica difícil de tratar y tos neuropática sensorial. Hay pruebas aleatorias de control que apoyan
el uso del neuromodulador gabapentina,
autotratamiento con terapias para patología del habla y morfina. Cabe señalar que la evidencia se basa en ensayos clínicos controlados aleatorizados individuales
que reclutaron un número pequeño de
pacientes, por lo que estos hallazgos de forma ideal deben confirmarse con
datos de seguimiento a largo plazo.
Es, sin embargo, poco probable que
se repitan estos estudios en un futuro próximo y, dado que la eficacia reportada
en estos ensayos fue clínicamente
significativa, son propensos a recibir algo de atención en las futuras guías para la tos. Dosis bajas
de morfina de liberación lenta
fueron efectivas para mejorar la calidad de vida relacionada con la tos
en un estudio realizado por Morice et al. Ellos no evaluaron la
frecuencia de la tos de manera
objetiva, y no hubo ningún efecto
sobre la sensibilidad refleja
de la tos, pero la morfina fue bien tolerada por los pacientes. Debe reservarse para los pacientes con deterioro grave de la calidad de vida debido a la tos cuando fallaron otras
terapias. Medicamentos neuromoduladores como la gabapentina y la amitriptilina también se evaluaron en la tos de manera reciente. Estos fármacos se utilizan de forma amplia
para el dolor neuropático. Las similitudes en los síntomas en pacientes con dolor neuropático fueron la base para la evaluación de estos fármacos en la tos. La gabapentina tiene la evidencia más fuerte para su uso en la tos. Se
evaluó en un ensayo controlado
aleatorizado en pacientes con tos
crónica inexplicada, y se asoció
con una reducción significativa
en los síntomas de la tos, la frecuencia de la tos y una mejoría en la calidad de vida. La terapia no farmacológica que
fomenta el autotratamiento con
técnicas de control de la tos también fue exitosa en
pacientes con tos crónica inexplicada.
En particular, un programa de terapia de
patología del habla condujo a una
reducción en los síntomas de la
tos en un ensayo aleatorizado
controlado. Otros estudios reportan mejoría en la sensibilidad refleja de
la tos y la frecuencia de la tos,
pero eran no controlados. El enfoque
para el desarrollo o la evaluación
de la terapia antitusiva es
la tos inexplicable o refractaria. De manera desafortunada, no se mostró un desarrollo terapéutico significativo de magnitud similar para la tos variante de asma, la tos asociada a reflujo gastroesofágico,
la tos asociada a rinitis, la tos aguda
debida a una infección del tracto
respiratorio superior o la tos subaguda
postinfecciosa.
2.5 Medición de la tos
Hasta hace poco, la cuantificación
de la tos se limitó a evaluar los síntomas de manera subjetiva con herramientas
no validadas en su mayoría. Hubo avances significativos en las medidas de
resultado de la tos con el desarrollo de medidas de calidad relacionadas con la
salud y los monitores objetivos de la frecuencia de la tos. La evaluación de la
calidad de vida específica para la tos es importante, ya que evalúa el impacto
en el paciente. Hay dos medidas usadas de forma amplia de la calidad de vida
específica para la tos: el Cuestionario Leicester de Tos (LCQ) y el Cuestionario
de Calidad de Vida específico para la Tos (CQLQ). Están bien validados y
demostraron ser repetibles y sensibles en el contexto de un ensayo clínico y se
definió la diferencia mínima importante para ambas herramientas. Para evaluar
la gravedad, se usan de forma amplia las Escalas Visuales Análogas de la Tos. Las
guías para la tos presentan una oportunidad ideal para asegurar la
estandarización de este tipo de herramientas. Los avances tecnológicos en los dispositivos
de grabación y la vida mejorada de las baterías facilitan el desarrollo de
monitores de frecuencia de la tos, que evalúan los recuentos de la tos, si la
tos se produce de forma individual o en accesos. El Monitor para la Tos de
Leicester (LCM) y el VitaloJAK son los más validados y utilizados de forma amplia
como monitores de la frecuencia de la tos. Los resultados de las mediciones de
frecuencia de la tos se reportan como repetibles y sensibles cuando se evalúa
terapia antitusígena. La prueba de sensibilidad del reflejo de tos también se utiliza
de forma amplia como una medida objetiva de la tos y puede proporcionar una
visión de los mecanismos de acción de la terapia antitusígena, sin embargo,
esto no refleja la gravedad de la tos y
no puede utilizarse como una herramienta de diagnóstico para identificar
la hipersensibilidad del reflejo de la tos. Esto es porque se superpone de
forma significativa con mediciones de sujetos sanos. Hay poca orientación en
las guías anteriores para la tos sobre el uso de las mediciones de sensibilidad
del reflejo de la tos, y por lo tanto las guías futuras deberían actualizarse
sobre el mejor uso de esta herramienta.
3. Tos en los niños
3.1. Una visión general de las guías internacionales para la tos
“Los niños no son adultos pequeños”.
Casi todos los aspectos de la salud de los niños como los ensayos clínicos y el desarrollo de
medicamentos son primos pobres de la salud del adulto. Con los años, los pediatras de todo el mundo advertieron en contra de la extrapolación ciega de los datos de adultos a los niños, ya que puede resultar en un daño considerable. Asimismo, se
reconoce cada vez más que la raíz
de muchas enfermedades crónicas en
la edad adulta comienza desde la infancia, y que abordar cuestiones de salud en la infancia puede
conducir a la mejoría de la salud
en los adultos. En el campo de la tos crónica, el enfoque también es diferente al de los adultos.
Las razones fisiológicas de por qué la tos crónica en
niños es diferente a los adultos
incluyen diferencias en (i) la fisiología específica de la tos, (ii) la fisiología respiratoria
en general, y (iii) el sistema inmunológico que influye en el sistema
respiratorio. Ejemplos de diferencias fisiológicas específicas de tos son la
edad y la variación relacionada con el género en la sensibilidad del reflejo de
la tos. En los niños, el género no influye en la sensibilidad de la tos,
mientras que en los adolescentes postpúberes y adultos, las mujeres tienen de
forma significativa mayor sensibilidad.
La primera guía específica pediátrica basada en la evidencia sobre la tos crónica basada en revisiones sistemáticas fue la del Colegio Americano of Médicos del Tórax (ACCP). Esto se siguió por otros tales como las guías australianas y británicas. Si bien estas guías comparten similitudes, también hay algunas diferencias importantes. Por ejemplo, la definición de la duración de la tos crónica es controversial; algunas guías (por ejemplo, de Australia, EE.UU., China y Bélgica) utilizan > 4 semanas, y la Sociedad Británica de Tórax > 8 semanas. Las guías que utilizan el marco de tiempo más corto no abogan por el uso de medicamentos para todos los niños en ese punto del tiempo, al reconocer que la tos cede sin ningún tratamiento específico en muchos niños (es decir, asumen que se resolvió de manera espontánea). Se recomienda el plazo más corto por varias razones. Una de esas razones es asegurar que todos los niños con tos crónica se evalúen con cuidado y no se descartan de forma rápida como una tos postviral. Esto es particularmente importante en los niños ya que la tos crónica puede deberse a una enfermedad grave subyacente y diagnósticos más tempranos, y el tratamiento resulta en menos daño (por ejemplo, cuerpo extraño y bronquiectasia). En efecto, una enfermedad respiratoria subyacente grave potencialmente progresiva (bronquiectasia, enfermedad pulmonar por aspiración o fibrosis quística) se documentó en 18% de los niños en un estudio multicéntrico reportado por Chang et al. Si bien algunas de las diferencias entre las guías reflejan matices locales (tales como patrones de servicios clínicos y sistemas médicos), otras diferencias reflejan la falta de datos para informar de manera completa la práctica clínica. La mayoría de las guías se publicaron hace más de 6 años y por lo tanto, necesitan actualizarse para reflejar nuevos datos. Se resumen algunos hallazgos nuevos claves (con las guías del ACCP como el comparador de base) ya que está más allá del alcance de esta revisión proveer datos de profundidad de todos los estudios nuevos.
La primera guía específica pediátrica basada en la evidencia sobre la tos crónica basada en revisiones sistemáticas fue la del Colegio Americano of Médicos del Tórax (ACCP). Esto se siguió por otros tales como las guías australianas y británicas. Si bien estas guías comparten similitudes, también hay algunas diferencias importantes. Por ejemplo, la definición de la duración de la tos crónica es controversial; algunas guías (por ejemplo, de Australia, EE.UU., China y Bélgica) utilizan > 4 semanas, y la Sociedad Británica de Tórax > 8 semanas. Las guías que utilizan el marco de tiempo más corto no abogan por el uso de medicamentos para todos los niños en ese punto del tiempo, al reconocer que la tos cede sin ningún tratamiento específico en muchos niños (es decir, asumen que se resolvió de manera espontánea). Se recomienda el plazo más corto por varias razones. Una de esas razones es asegurar que todos los niños con tos crónica se evalúen con cuidado y no se descartan de forma rápida como una tos postviral. Esto es particularmente importante en los niños ya que la tos crónica puede deberse a una enfermedad grave subyacente y diagnósticos más tempranos, y el tratamiento resulta en menos daño (por ejemplo, cuerpo extraño y bronquiectasia). En efecto, una enfermedad respiratoria subyacente grave potencialmente progresiva (bronquiectasia, enfermedad pulmonar por aspiración o fibrosis quística) se documentó en 18% de los niños en un estudio multicéntrico reportado por Chang et al. Si bien algunas de las diferencias entre las guías reflejan matices locales (tales como patrones de servicios clínicos y sistemas médicos), otras diferencias reflejan la falta de datos para informar de manera completa la práctica clínica. La mayoría de las guías se publicaron hace más de 6 años y por lo tanto, necesitan actualizarse para reflejar nuevos datos. Se resumen algunos hallazgos nuevos claves (con las guías del ACCP como el comparador de base) ya que está más allá del alcance de esta revisión proveer datos de profundidad de todos los estudios nuevos.
3.2. Causas y asociación
Avances clave en las causas y
asociación con la tos son el reconocimiento de la bronquitis bacteriana
prolongada, y una mejor comprensión de la asociación entre el ejercicio y la
atopia con tos. La bronquitis bacteriana prolongada, un tipo de inflamación
crónica de la vía respiratoria en los niños, es una entidad clínica de
diagnóstico reciente. Se define de forma clínica como (a) la presencia de tos
húmeda crónica aislada (> 4 semanas), (b) la resolución de la tos con
tratamiento antibiótico y (c) la ausencia de indicadores que sugieran una causa
específica de la tos. Esta definición se modificó de la descripción original,
ya que el criterio de la presencia de una infección de las vías respiratorias
bajas por patógenos respiratorios no es práctico en el ámbito clínico. El
tratamiento de la bronquitis bacteriana prolongada es sencillo, con un curso de
2 semanas de un antibiótico adecuado tal como se utiliza en un ensayo clínico
aleatorizado (ECA). La traqueobroncomalacia es un hallazgo común en los niños
con bronquitis bacteriana prolongada. Esta asociación puede ser un fenómeno
primario (la malacia de la vía aérea predispone a una bronquitis bacteriana
prolongada por medio de una eficiencia reducida en el aclaramiento de las vías
respiratorias) o secundaria (malacia que ocurre como consecuencia de la intensa
inflamación de las vías respiratorias). Un estudio retrospectivo en 70 niños
encontró que traqueomalacia, la broncomalacia o ambas estuvieron presentes en 74%
de los niños con bronquitis bacteriana prolongada. Sin embargo, un estudio
prospectivo reciente que incluyó 104 niños con bronquitis bacteriana prolongada,
encontró que estas anormalidades de las vías respiratorias no fueron más
comunes en los niños con bronquitis bacteriana prolongada que aquellos que se
sometieron a una broncoscopía por las indicaciones clínicas “habituales” en un
hospital infantil de tercer nivel.
La tos asociada con el esfuerzo se utiliza
a menudo como un marcador sustituto de asma, pero evidencia reciente planteó la
duda ya que el ejercicio puede exacerbar la tos en cualquier niño con una tos
preexistente, de manera independiente del diagnóstico. Hay poca investigación
publicada sobre la tos y el ejercicio en adultos o niños. Sólo hay dos estudios
que cuantificaron de forma objetiva la tos con el ejercicio. Suguikawa y colaboradores
evaluaron la tos en 20 adultos con asma que se sometieron a pruebas con metacolina,
bradicinina y ejercicio y describieron la discordancia entre las pruebas para
la frecuencia de la tos. La bradicinina indujo la tos al máximo y el ejercicio fue
el menor inductor. Petsky et al examinaron a 50 niños (35 con tos, 15 controles),
7 de los cuales tenían broncoconstricción inducida por el ejercicio. El estudio
mostró que los niños con tos tuvieron un incremento significativo en la tos posterior
al ejercicio (mediana 7.0, IQR 0.5, 24.5) en comparación con los controles (2.0,
IQR 0, 5.0, p = 0.028), de manera independiente
de la presencia de atopia o broncoconstricción inducida por el ejercicio. Por
lo tanto, la tos postesfuerzo es de manera probable una respuesta genérica en
los niños. En ausencia de otros síntomas, la tos inducida por el ejercicio por
lo tanto es probable que sea un pobre marcador del asma. Sin embargo, se desconoce
si los niños con broncoconstricción inducida por el ejercicio tosen más que los que no tienen, en respuesta al
ejercicio. La relación entre la atopia y la frecuencia de la tos medida de
forma objetiva o las puntuaciones de la tos subjetiva en los niños se investigó
en un estudio con 220 niños. El estudio no encontró ninguna asociación entre
los resultados de atopia y la tos. Esto contrasta con adultos con tos crónica
en quienes se reportó “tos atópica”, en gran parte de datos de series de casos
en Japón.
3.3. Investigación
Varios métodos están disponibles para
evaluar de manera objetiva la gravedad y la frecuencia de la tos. Se requieren herramientas
específicas para la evaluación en los niños, ya que las herramientas de
evaluación para adultos son de aplicación limitada en los niños. Por ejemplo,
en la evaluación de la sensibilidad de la tos, el flujo inspiratorio influye de
forma significativa en los resultados de los niños y la inclusión de preguntas
acerca de incontinencia urinaria y otras cuestiones específicas de adultos como
los cuestionarios de calidad de vida de tos en el adulto no son aplicables a
los niños. No se puede asumir que los contadores para la tos de adultos sean
confiables en los niños sin estudios de validación ya que los niños pequeños
generan menor amplitud de la electromiografía (EMG) y señales de audio de tos.
Mientras que los contadores automatizados validados de la tos no están
disponibles para uso pediátrico, hubo avances en los cuestionarios de calidad
de vida específica de tos para los niños (PC-QOL), disponible tanto en formatos
largos (27 artículos) como en cortos (PC-QOL-8).
3.4. Terapia
Un estudio multicéntrico con sede en
EE.UU. informó la eficacia del inhibidor de la bomba de protones (IBP) lansoprazol
que se administró a 162 lactantes con síntomas atribuidos a la enfermedad por reflujo
gastroesofágico como la tos. El lansoprazol no redujo de forma significativa la
tos y existía la preocupación de que las infecciones de vías respiratorias
inferiores fueron más frecuentes en el grupo que utilizaba lansoprazol en
comparación con el placebo. Esto plantea la posibilidad de que el uso de los
IBP puede ser no eficaz cuando se utilizan para la tos crónica en niños pequeños
y puede además ser perjudicial.
Un ensayo multicéntrico aleatorizado
controlado australiano que reclutó a 272 niños reportó que el tratamiento de
niños con tos crónica de acuerdo con un algoritmo estandarizado mejora los
resultados clínicos. El estudio reportó que la resolución de la tos (en la
semana 6) fue significativamente más probable en niños donde se usó de manera temprana
el algoritmo en comparación con el grupo de tratamiento “tardío” (reducción
absoluta del riesgo = 24.7%; IC del 95% 13-35%). La diferencia entre las
puntuaciones de la calidad de vida específica para la tos (PC-QOL) en la semana
6 en comparación con el valor basal fue significativamente mejor en el grupo de
tratamiento “temprano”, diferencia promedio entre los grupos = 0.6 (IC del 95% 0.29-1.0). La duración de la
tos después de la aleatorización fue significativamente menor en el grupo de
tratamiento “temprano” que el grupo de tratamiento “tardío” (p = 0.001). El algoritmo de la tos
reportó ser confiable y su viabilidad se demostró por la validez del algoritmo
(93-100%) y eficacia (99.6%).
4. Mejora de la base de pruebas para abordar áreas de controversia
4.1. Adultos
Hay muchas áreas de la tos en adultos
que merecen mayor estudio. Los autores enumeraron algunas sugerencias a
continuación, pero esto no debe considerarse algo exhaustivo. En la tos aguda
asociada a infección del tracto respiratorio superior, hay una clara necesidad
de desarrollar medicamentos antitusígenos eficaces. La eficacia del dextrometrofano,
el ingrediente activo de la mayoría de los jarabes de mostrador para la tos,
también merece una profunda reevaluación en un ensayo controlado aleatorizado.
En la tos variante de asma, el valor clínico de las pruebas de hiperreactividad
bronquial debe evaluarse ya que predice pobremente la respuesta al tratamiento
con corticoesteroides, al menos en comparación con las medidas de inflamación
de las vías respiratorias en opinión de los autores. Puede utilizarse para
distinguir entre la tos como variante de asma y la tos debida a rinitis en aquellos
que mejoran con corticoesteroides, pero esto no se estudió. Dos ensayos recientes
controlados aleatorizados reportaron ineficacia de los inhibidores de las
bombas de protones para los pacientes con una tos crónica inexplicada sin
reflujo gastroesofágico y las guías futuras en consecuencia deberían revisarse.
Sin embargo, los inhibidores de la bomba de protones son más propensos a ser
eficaces en pacientes que acuden con médicos de un primer nivel de atención en
lugar de los médicos de atención secundaria o terciaria y, por tanto, se
justifica un ensayo controlado aleatorizado de tratamiento con inhibidores de
la bomba de protones en pacientes con tos crónica que se presentan a un primer
nivel de atención. También hay una necesidad clara de desarrollar pruebas
objetivas de reflujo gastroesofágico no ácido asociado a tos que predigan la
respuesta a la terapia. Las terapias farmacológicas actuales para la tos por
reflujo gastroesofágico no ácido se limitan a medicamentos como metaclopramida
y gaviscon, para los cuales hay evidencia débil para apoyar su uso.
Como se destacó de manera previa, se
requieren más estudios para mejorar la prueba de provocación de sensibilidad del
reflejo de la tos. Hay una necesidad de esta prueba para discriminar mejor
sujetos con tos, en comparación con los controles sanos. Nuevos estudios
deberían también investigar si los agentes tusígenos utilizados en las pruebas
de reflejo de la tos deben adaptarse a la terapia que se evalúa. Por último,
las guías para la tos para los pacientes con tos crónica se centran en gran
medida en el ámbito de la atención secundaria. Puede ser útil si las guías son
más específicas para los médicos de atención primaria, secundaria y terciaria.
Un potencial beneficio de las guías clínicas especializadas en la tos puede ser
la estandarización de la evaluación y el tratamiento de los pacientes. Esto es
importante ya que los estudios de investigación que guían la práctica clínica
se llevan a cabo en gran medida en este contexto.
4.2. Niños
Al igual que con las pautas para
adultos, hay una escasez de ensayos controlados aleatorizados relacionados con
la tos crónica en niños. La realización de buenos estudios aumentará la
robustez de las guías, y esto es claramente necesario. A diferencia de las pautas
para adultos, las guías actuales basadas en pacientes pediátricos en el Reino
Unido, EE.UU. y Australia no abogan el uso de IBP para la tos, excepto cuando
la ERGE está probada. Sin embargo, se necesitan estudios para investigar la ERGE
no ácido, aunque las terapias efectivas y probadas para esto no están
disponibles actualmente. El concepto de CHS podría decirse que no es
clínicamente útil en niños, así como el aumento de la sensibilidad refleja de
la tos no es un hallazgo consistente. Sin embargo, existen subgrupos de niños,
tales como aquellos con asma, que tosen más que otros y tienen incremento en la
sensibilidad del reflejo de la tos. Las razones para esto son desconocidas pero
la comprensión de este mecanismo puede ayudar a mejorar la carga de la tos en
este subgrupo con nuevos enfoques de tratamiento.
La edad en que los niños deben hacer la
transición a protocolos basados en adultos no se conoce. En las enfermedades
respiratorias crónicas como el asma, no sólo el umbral varía entre las guías, sino
que hay pocos datos basados en evidencias publicados sobre la edad en que un
enfoque basado en los adultos se debe aplicar en pediatría por razones
fisiológicas en lugar de razones psicológicas cognitivas. Hasta la fecha, no
hay estudios suficientes publicados como para examinar la influencia de la edad
en las etiologías de la tos crónica en niños. Un estudio demostró que, con
excepción de la bronquitis bacteriana prolongada, las etiologías de la tos son
similares en los diferentes grupos de edad hasta los 12 años. Así el umbral de
la edad de los protocolos para la tos específica en niños debe ser al menos 12
años.
5. Mejoramiento del conocimiento de las guías para la tos
Es difícil evaluar la eficacia de las
guías anteriores para la tos. En pediatría hay evidencia de que la
administración precoz de un algoritmo estandarizado a los pacientes mejora los
resultados y otros estudios apoyan la opinión de que las guías son útiles,
aunque no se comparó el uso de guías con la práctica normal o de su uso
retrasado. La evaluación de la tos, tanto en la atención primaria como en secundaria
permanece variada, y por lo tanto existe un alcance en las guías para mejorar
la atención de los pacientes. Existe una clara necesidad de mejorar la base de
pruebas para hacer recomendaciones más sólidas. También existe potencial para
guías globales internacionales para la tos, como lo logrado para otras
condiciones respiratorias crónicas, como el asma y la enfermedad pulmonar obstructiva
crónica. Las guías sólo mejoran los resultados si son fácilmente accesibles y
comprensibles para los clínicos, la mayoría de los cuales es poco probable que
tenga un interés especial en este ámbito. El uso de internet, y los protocolos
para la tos que se difunden en internet en particular, deben explorarse como se
hizo en los estudios preliminares para mejorar el conocimiento sobre la
evaluación de la tos. La publicación de guías para la tos en versiones
amigables para pacientes debe considerarse para empoderar a los pacientes y los
padres en el caso de los niños.
6. Conclusión
Hay progresos notables en el campo de
la tos para justificar la revisión de las guías para la tos. En los adultos, la
evaluación de la tos con cuestionarios validados sobre la calidad de vida y
monitores objetivos de la frecuencia de la tos es una de esas áreas donde se
avanzó de manera reciente. Se evaluaron numerosas terapias para la tos crónica
inexplicada, de manera más significativa la gabapentina. Los autores son
conscientes de sólo una guía, la ACCP, que actualmente se encuentra en proceso
de revisión. Esta guía tomará un formato novedoso de una “guía viviente” para
que las secciones se publiquen tan pronto como se escriban o actualicen. Hay
una serie de medicamentos antitusígenos prometedores en desarrollo y evaluación
en el presente, y el futuro para el campo de la tos se ve muy prometedor, sin
embargo, existe una clara necesidad de mejorar la comprensión de los mecanismos
de tos, y esto merece una inversión significativa.
Adult and paediatric cough guidelines: Ready for an overhaul?
Review Article- Pulmonary Pharmacology & Therapeutics, In Press, Corrected Proof, Available online 11 February 2015
Centro Regional de Alergia e
Inmunología Clínica CRAIC, Hospital Universitario “Dr. José
Eleuterio González” UANL, Monterrey, México
Dra. med. Sandra Nora González Díaz Jefe y Profesor
Dra. Marisela Hernández Robles Profesor
Dr. Agustín Zambrano Santos Residente 3er Año
Pediatría
Dra. Alejandra Macías Weinmann Profesor
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