Introducción
La rinitis alérgica y la rinoconjuntivitis
alérgica son desórdenes alérgicos comunes, que se estimada afecten a 40% de la
población alrededor del mundo. La prevalencia de alergias oculares en la
población general se estima hasta en 40% en los Estados Unidos y hasta 35% en
Europa y el Medio Este. Estos datos sugieren una comorbilidad elevada de
conjuntivitis y rinitis, aunque en la práctica oftalmológica la incidencia observada
está necesariamente sesgada hacia la primera. Aunque las alergias oculares se observan
con o sin rinitis, este grupo de desórdenes impacta de manera significativa la
calidad de vida. La prevalencia de conjuntivitis alérgica es difícil de
establecer y probablemente se subestime en la mayoría de los estudios
epidemiológicos, ya que los síntomas conjuntivales no se reportan de manera espontánea en las entrevistas médicas
o en los estudios epidemiológicos basados en cuestionarios que valoran rinitis
y/o asma.
Una nueva clasificación de desórdenes de
hipersensibilidad de la superficie ocular se propuso según una combinación de
criterios de fisiopatología de oftalmología y alergia (ARIA). De acuerdo al
documento ARIA, los síntomas deben considerarse intermitentes o persistentes; y
leves, moderados o graves, de acuerdo a su evolución y gravedad. De cualquier
forma, estos conceptos no se introdujeron de forma consistente en la práctica
clínica a nivel mundial.
Los signos clínicos y los síntomas de la alergia
ocular se identifican de manera fácil e incluyen prurito, epífora, hiperemia
conjuntival y quemosis (edema). En este estudio, se pretende caracterizar los
aspectos clínicos y demográficos de la conjuntivitis alérgica que se ven en
consultorios oftalmológicos, con un cuestionario validado. Un estudio
transversal que midió de forma consecutiva pacientes reclutados con el
diagnóstico de alergia ocular y consultados en departamentos de oftalmología
como pacientes ambulatorios, se realizó en Italia durante la primavera-verano de
2012. Un cuestionario estructurado simple se administró para definir mejor el
curso clínico de la enfermedad e introducir una manera estandarizada de graduar
los signos y síntomas oculares, y establecer criterios para la gravedad, la frecuencia
y la duración de los periodos de alergia ocular.
Métodos
Diseño del
estudio y participantes
Los pacientes se reclutaron por 304 oftalmólogos,
en hospitales centrales o regionales representativos de diferentes regiones
geográficas en Italia. Los pacientes se presentaron para tratamiento o
seguimiento de alergia ocular en servicios oftalmológicos como pacientes
ambulatorios durante el periodo de estudio de 5 meses (Marzo a Julio de 2012).
Para la inclusión, todos los pacientes debían tener un diagnostico presuntivo
de alergia ocular de acuerdo a los signos y síntomas clínicos y examen con
lámpara de hendidura de los oftalmólogos participantes. Cada oftalmólogo
reclutó de manera consecutiva casi 20 pacientes durante el periodo de estudio.
Los pacientes o sus padres dieron su consentimiento informado para participar
en el estudio. Un cuestionario específico, estructurado (Apéndice 1), se
administró a cada paciente reclutado, para caracterizar 9 signos y síntomas
oculares (prurito, enrojecimiento, fotofobia, lagrimeo, edema palpebral,
dermatitis palpebral, foliculitis, papilas y queratitis) de acuerdo a su gravedad
(ausente, leve/moderada, grave), frecuencia (≤ de 4 episodios/semana o > de
4 episodios/semana) y duración durante el año previo (≤ de 4 semanas o > de
4 semanas). Se registró el número de episodios de alergia ocular que ocurrieron
en el año previo, de 1 a 5, 6 a 9, o más de 10 episodios. Si se realizaron, también
se reportaron los resultados positivos para pruebas cutáneas y/o IgE sérica específica
para pólenes, ácaros, animales, y alérgenos de los alimentos. También se
registró la comorbilidad con otras manifestaciones alérgicas y factores que se
presumen de manera subjetiva como disparadores de episodios de alergia ocular.
De acuerdo a la historia clínica y los signos y
síntomas, se solicitó a los oftalmólogos categorizar a los pacientes en una de
6 formas de alergia ocular: conjuntivitis alérgica estacional o intermitente (CAE),
conjuntivitis alérgica perene o persistente (CAP), queratoconjuntivitis vernal (QCV),
queratoconjuntivitis atópica (QCA), conjuntivitis papilar gigante (CPG), y
blefaroconjuntivitis por contacto (BCC). El tratamiento del episodio previo de
conjuntivitis también se reportó, y se dividieron los medicamentos tópicos en
antihistamínicos, estabilizadores de mastocitos, descongestivos, descongestivos
y antihistamínicos combinados, corticoesteroides, corticoesteroides y
combinaciones con antibióticos, antibióticos, y antihistamínicos sistémicos.
También se utilizaron estadísticas descriptivas y variables categóricas
resumidas en términos de frecuencia, porcentajes, medias y derivaciones
estándar cuando era apropiado.
Resultados
Demografía
Un total de 3685 pacientes se enrolaron de 304
centros oftalmológicos a lo largo de distintas regiones geográficas en Italia
(39% del norte, 25% de la región central y 36% del sur y las islas).
De 3685 registros, se evaluaron e incluyeron 3545
en el análisis. La edad media de los pacientes captados fue de 38.2 ± 19 años;
55.7% fueron mujeres. El número de pacientes incluido por cada médico fue de 12
± 3. No hubo diferencias significativas en la prevalencia de las diferentes
formas de alergia ocular en las tres regiones geográficas de Italia. La CAE fue
el diagnóstico reportado con mayor frecuencia, seguido de CAP, QCV, y QCA. La CAE
y la QCA se distribuyeron de manera equitativa
entre los diferentes grupos de edades mientras que la CAP se incrementó con la
edad y la QCV fue más frecuente, pero no de forma exclusiva en edades menores a
18. Al considerar los 603 pacientes menores de 18 años, 133 (22%) se
diagnosticaron con QCV. La CPG (4% de los pacientes) fue más frecuente en el
grupo de edad de 18-30 años, y la BCC (7%) fue más frecuente en mayores de 45
años.
Una historia familiar positiva de alergia se
reportó en 43% de los pacientes. La CAP se asoció con mayor frecuencia a una
historia familiar de atopia (57%), seguida de QCV (53%), CAE (40%), QCA (39%), CPG
(38%), y BCC (25%).
Sólo 40% de los pacientes reportaron historia de
otras manifestaciones alérgicas tales como rinitis, asma y dermatitis. La comorbilidad
con otras enfermedades alérgicas se reportó en 58% de los pacientes con CAP,
43% en QCV, 41% en QCA, 36% de BCC, 34% en CAE, y 33% en CPG. La rinitis se asoció con mayor frecuencia a CAE,
CAP, y QCV, mientras que la dermatitis se asoció con más frecuencia a QCA y BCC.
Síntomas
oculares y gravedad
Un total de 68% de los pacientes reportaron
menos de 5 episodios de conjuntivitis en el año previo, y 6% reportaron más de
10. De manera notable, 25.7% de los pacientes reportaron que el episodio actual
de alergia ocular era el primero.
Al considerar la población total de pacientes,
el prurito se reportó en 90.3% de los casos (64.9% leve/moderada, 24.5% grave),
hiperemia en 84.6% (65.7% leve/moderada, 18.8% grave), epífora 76.5% (58.6%
leve/moderada, 17.9% grave), folículos en 42.2%, papilas en 47.5%, y queratitis
en 11% (1.1% grave). Al considerar cada enfermedad ocular alérgica por
separado, en la CAE, la hiperemia y el prurito fueron los signos y síntomas
predominantes, presentes en 85% y 92% de los casos, de manera respectiva, pero se
reconocieron como graves sólo en 12% y 20% de los casos, de manera respectiva.
Los folículos y papilas se reportaron en menos de 40% de los pacientes con CAE,
mientras que la queratitis estuvo casi ausente en esta cohorte. Por el
contrario, en la CAP, folículos y papilas estuvieron presentes en casi 50% de
los pacientes. En la QCA, además de los síntomas de enrojecimiento y prurito
que 25% de los pacientes calificó como graves, la piel del párpado se involucró
en 37% de los pacientes, y la córnea en 38% de ellos. En la QCV, el
enrojecimiento y el prurito estuvieron presentes en 90% de los pacientes, hubo epífora
en 86%, fotofobia en 80%, papilas en 75% y queratitis en 30%. El síntoma
principal, el prurito, estuvo presente en 90% de la población total de
pacientes: su duración en cada enfermedad se muestra en la Tabla 3. Al considerar
la gravedad de los signos y síntomas en relación a su frecuencia y duración, el
prurito grave, enrojecimiento, fotofobia y epífora más de 4 veces por semana y
por más de 4 semanas, se reportaron en 25% de la población total de pacientes
(Tabla 4). Papilas graves y persistentes se reportaron en 22%, dermatitis
palpebral grave y persistente en 17% y queratitis grave y persistente en 8% de
los casos.
Factores
desencadenantes
El polen fue el desencadenante más frecuente; sin
embargo, la exposición a condiciones no específicas del medio ambiente,
contaminantes, y humo de cigarro, también se reportaron de manera frecuente. Sólo
20.5% de los pacientes reportaron un solo factor como el desencadenante primario
de conjuntivitis.
Diagnóstico
Sólo 35% de los pacientes (1240) tuvieron una
evaluación diagnóstica para la sensibilidad a alérgenos. Los resultados de las
pruebas cutáneas por escarificación y/o mediciones de IgE sérica fueron
positivos en 82.6% (1024) de este subconjunto, con algunas diferencias marcadas
entre las enfermedades (Tabla 6). En pacientes con comorbilidades, las pruebas
de alergia se realizaron en 59.3% y resultaron positivas en 97.7%.
Opciones de
tratamiento
Un total de 2687 pacientes (75.8%) utilizaron de
forma previa medicamentos para el tratamiento de alergia ocular; 60% reportaron
el uso de dos o más medicamentos. Los descongestivos/antihistamínicos
se utilizaron en 43% de los casos, corticoesteroides en 41%, antihistamínicos
tópicos en 29%, antihistamínicos sistémicos en 27%, estabilizadores de
mastocitos en 15%, y antibióticos en 6% de los casos. De manera interesante,
los estabilizadores de mastocitos se utilizaron en 11% de la los pacientes con CAE,
21% en CAP, 25% en QCV, y 18% en QCA, mientras que los corticoesteroides se
utilizaron en 67% de CPG, 55% de QCV, 53% de QCA, 47% en BCC, 43% en CAP, y 28%
en CAE.
Discusión
Este es una de las encuestas más grandes realizadas
a nivel nacional, que se enfocó de manera especial en alergia ocular, que
involucra a los especialistas que evaluaron de manera directa los signos y
síntomas oculares, y quienes realizaron un diagnóstico diferencial. Aunque éste
no es un estudio epidemiológico, refleja el impacto de los pacientes con
alergia en los centros de oftalmología y los sistemas de salud en Italia, así
como el uso de patrones de tratamiento. La prevalencia de diferentes
enfermedades oculares alérgicas tiene cierta variación entre las diferentes
áreas geográficas del mundo, y no sólo debido a diferencias genéticas y
factores ambientales, sino también debido a la falta de estandarización en la
evaluación de los síntomas oculares.
A la fecha, la epidemiología de la alergia
ocular se basa en estudios de rinoconjuntivitis alérgica (ARC) realizados por
no oftalmólgos. La clasificación de la alergia ocular incluye otras condiciones
ciertamente menos frecuentes que requieren una evaluación oftalmológica para su
diagnóstico. En el documento ARIA, la rinoconjuntivitis alérgica estacional y
persistente afecta 3-42% y 1-18% de la población, de manera respectiva, de
acuerdo a diferentes condiciones climáticas y los grupos de edad. En la
Encuesta Nacional de Examen de Salud y Nutrición (National Health and Nutrition
Examination Survey), con una muestra de 20 010 en los USA, 40% de los casos
reportaron por lo menos un síntoma de alergia ocular. La alergia ocular se
reporta con doble frecuencia respecto a la rinitis alérgica, y la prevalencia
de CAP parece subestimarse tanto por oftalmólogos como por alergólogos. La CAP
se considera asociada a la sensibilización al ácaro, y por consiguiente, de
manera no sorprendente, la comorbilidad con rinitis alérgica se reporta en 46%
de los pacientes. En la presente cohorte italiana, tan sólo 40% de los
pacientes con CAP tuvieron una condición alérgica asociada no ocular. Los
autores y otros reportaron de forma previa que existe una gran población de
pacientes con sólo síntomas oculares y con sólo sensibilidad alergénica tisular
local. Por consiguiente, es común que los pacientes con síntomas de alergia
ocular soliciten una evaluación oftalmológica antes que una consulta de
alergia. De hecho, 25% de los pacientes reportaron que el propósito de la
visita a oftalmología fue su primer episodio de conjuntivitis, y 68% de los
pacientes reportaron haber tenido de uno a 5 episodios de conjuntivitis por
año.
Aunque sólo 35% de los pacientes incluidos en
este estudio se sometieron a pruebas específicas de alergia, los oftalmólogos fueron
capaces de diagnosticar de forma adecuada 3545 pacientes como afectados por una
de las 6 condiciones alérgicas definidas en el cuestionario. De hecho, el
diagnóstico de alergia ocular es relativamente simple, y se basa de manera
prioritaria en la historia clínica, los signos, y los síntomas, los cuales
pueden o no confirmarse por los resultados de pruebas de alergia. Las pruenas
se solicitaron con mayor frecuencia en pacientes con CAP, probablemente porque
es más difícil de diagnosticar debido a la deficiencia de signos clínicos
específicos, y a que no estacional. De manera parecida, en Portugal se realizó
un estudio de 220 pacientes con conjuntivitis alérgica, mismo que demostró que
19% de los pacientes tuvieron una consulta con oftalmología como “una acción
primaria”, y sólo 37% de la cohorte tuvo de forma previa una evaluación por
alergología.
Un cuestionario simple puede ayudar a interrogar
las preguntas adecuadas a los pacientes para resaltar no sólo signos y
síntomas, sino también frecuencia, duración y gravedad Índice de Enfermedad de Superficie
Ocular (OSDI), es un instrumento válido y confiable para evaluar la percepción
de los sujetos sobre la enfermedad del
ojo seco (normal, leve a moderada, y grave), y su efecto en la relación de la
función visual. Un cuestionario de calidad de vida relacionado con la salud se
desarrolló y propuso para niños con QCV.
Un cuestionario validado de los síntomas se utilizó en adolescentes para
diagnosticar conjuntivitis alérgica; sin embargo, no se incluyeron signos ni
evaluaciones oftalmológicas. En la presente encuesta, se observó que 70% de los
pacientes tenían sólo algunos episodios de conjuntivitis leve de forma anual,
pero 30% de ellos tenían episodios frecuentes de síntomas intensos y
persistentes. Como se esperaba, la mayoría de los pacientes reportaba prurito y
enrojecimiento ocular como síntomas principales, pero un cuarto de ellos tenía
signos y síntomas graves más de 4 veces por semana y por más de 4 semanas de
duración. Se reportó queratitis grave y
persistente casi en 10% de los pacientes, lo que sugiere que el involucro
corneal clínico no es tan poco frecuente como se pensaba en los pacientes con
alergia ocular.
La prevalencia estimada de QCV en Europa es de
3.2/10,000, mientras que en la mayoría de los países subtropicales es casi
endémica. Los climas templados y la exposición al sol probablemente explican la
gradiente característica norte-sur de prevalencia. En la presente cohorte, la QCV
comprendió 8% de las alergias oculares y 22% de los pacientes menores de 18
años. El descubrimiento de un porcentaje persistente de pacientes mayores de 18
años con QCV confirma la descripción reciente de los autores de una enfermedad
“semejante a QCV” de presentación en la edad adulta, así como la inclusión de
pacientes con QCV que presentan recurrencias después de la pubertad.
Respecto a las opciones de tratamiento, los descongestivos
y los corticoesteroides se utilizaron en más de 40% de los casos, de manera independiente
al diagnóstico específico, mientras que los antihistamínicos y los estabilizadores
de mastocitos se utilizaron con menor frecuencia. Estas tendencias no siguen las
recomendaciones de tratamiento para las alergias oculares. Al considerar que
las enfermedades diagnosticadas con mayor frecuencia fueron las formas típicas
mediadas por IGE, CAE y CAP, las cuales son dependientes de la activación
específica de mastocitos y liberación de histamina; los tratamientos reportados
pudieron no haber sido los ideales. Los antihistamínicos y los estabilizadores
de los mastocitos quizá todavía no se prescriban por médicos oftalmólogos de
atención primaria como la primera opción de tratamiento, y también es cierto
que muchos pacientes alérgicos se automedican con vasoconstrictores tópicos que
proveen un alivio rápido del enrojecimiento y la congestión. Los vasoconstrictores
se indican para el alivio temporal del prurito y el enrojecimiento, pero tienen
una duración corta de acción y se asocian con el riesgo de síntomas locales y
sistémicos secundarios. Sin embargo, en algunos casos, las combinaciones
profilácticas como feniramina/nafazolina
se consideran más efectivas y preferidas por los pacientes que la
olopatadina en el alivio de los signos y síntomas de la reacción alérgica
ocular aguda inducida por el reto conjuntival con alérgenos. Los esteroides
tópicos deben evitarse en la CAE y la CAP, pero se encuentran indicados para el
tratamiento de las formas graves y crónicas de la queratoconjuntivitis, la cual
afectó aproximadamente 15% de los pacientes en la presente cohorte. En
conclusión, esta encuesta basada en un simple cuestionario otorgó información
extremadamente útil de acuerdo a las características clínicas y las opciones de
tratamiento de una gran cohorte de pacientes afectados por distintas formas de
alergia ocular.
Centro Regional de Alergia e Inmunología Clínica
CRAIC, Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio
González” UANL, Monterrey, México
Dra. med. Sandra Nora González Díaz Profesor
Dra. med. Lucía Leal Villarreal Profesor
Dra. Lissette Ramos Valencia Residente 1er Año
Dra. Alejandra Macías Weinmann Profesor
No hay comentarios:
Publicar un comentario
Nota: solo los miembros de este blog pueden publicar comentarios.