INTRODUCCIÓN
El látex de caucho natural (LCN) viene de la savia del árbol Hevea brasiliensis. Es un agente elástico (isopreno cis-1,4 polimérico) con un componente proteico de 2-3%. De forma más precisa, se identificaron y caracterizaron 15 proteínas de látex. En ocasiones es muy difícil discernir entre alergia al LCN y un estado asintomático de conciencia, a causa de la presencia de carbohidratos de reactividad cruzada con determinantes o profilinas. De hecho, muchos casos de sensibilización a las profilinas del látex ocurren vía las profilinas de origen alimenticio o polínico.
La alergia al LCN es una preocupación importante en la salud ocupacional por más de 20 años, en particular entre los trabajadores de la salud, debido a que cerca de 50% de los artículos médicos contienen látex. La principal fuente de exposición laboral es el uso de guantes de látex con talco por los trabajadores de la salud. En estudios con personal de hospital, se identifica una sensibilidad al látex 3 a 5 veces más alta entre enfermeras y médicos que entre el personal no involucrado en el cuidado de los pacientes. Se reporta que la prevalencia de alergia al látex en contextos de salud se afecta por varios factores, como atopia, frecuencia del uso de guantes, dermatitis de manos previa o actual y también los tiempos de exposición prolongados cuando se trabaja en un hospital.
Los objetivos de este estudio fueron:
- Examinar la prevalencia de alergia al látex en un grupo de 723 sujetos con menos de 5 años de exposición ocupacional al látex
- Determinar el espectro de enfermedad en trabajadores sintomáticos que cumplieron con los criterios de inclusión
- Identificar los alérgenos moleculares más frecuentes en el diagnóstico de alergia genuina al látex en este grupo sintomático por medio de ImmunoCAP (ICAP) y correlacionar estos resultados con las pruebas epicutáneas (PE).
De hecho, el ICAP es una alternativa viable a otras pruebas in vivo por su precisión diagnóstica mejorada para la alergia al látex y ya que puede usarse en aquellos sujetos que tienen condiciones médicas especiales (por ejemplo, dermatitis extensa, urticaria en fase activa, anergia cutánea, consumo reciente de medicamentos que interfieren con las pruebas como los antihistamínicos) que contraindican la conducción de pruebas en la piel.
MATERIAL Y MÉTODOS
Setecientos veintitrés sujetos que acudieron a su 2ª visita de salud ocupacional anual de acuerdo al decreto legislativo 81 (esto es, estudiantes de medicina de 3º y 6º año y estudiantes de enfermería de 1º y 3er año) y con exposición ocupacional al látex de menos de 5 años de uso regular de guantes de látex (esto es, por lo menos una a dos veces por semana) se invitaron a participar en un tamizaje basal en acuerdo a los lineamientos para monitoreo de salud establecidos por el médico ocupacional. Se obtuvo el consentimiento informado de cada sujeto para realizar el examen y para publicar los resultados finales. Los criterios de exclusión fueron tratamiento con β-bloqueadores, antihistamínicos, antidepresivos tricíclicos o corticoesteroides hasta 3 semanas antes del estudio, así como embarazo y lactancia. Los dos tipos de guantes distribuidos y usados por igual en el hospital universitario son guantes de látex con talco (Naturex 626 Classic, Nacatur, Italia) y guantes de látex sin talco (Naturex 626 Salus, Nacatur, Italia).
El cuestionario se practicó por 4 entrevistadores entrenados. Se revisaron datos sociodemográficos para caracterizar a la población de estudio y para investigar factores de riesgo, se registraron también síntomas clínicos. Las preguntas incluyeron sexo, edad, frecuencia de uso de guantes de látex, exposición (horas de uso de guantes por día hasta 3 días antes de la entrevista) e información sobre historia personal y familiar de trastornos alérgicos, exposición a otros artículos de látex (guantes de limpieza doméstica, globos, diafragma, condones), número de veces al día de lavado de manos y exposición a irritantes químicos en el trabajo. También se interrogó sobre tabaquismo y antecedentes médicos.
Se definió urticaria de contacto relacionada con el uso de látex como una reacción autorreportada de roncha y eritema en el sitio de contacto del guante, con aparición dentro de 10-15 minutos del uso. Se definió urticaria generalizada como una reacción autorreportada de roncha y eritema que aparece en varios sitios de la piel. Se definió dermatitis por contacto como un exantema eritemato-papular persistente autorreportado que se presenta en la piel después de dos a 3 días del contacto con guantes de látex. Se consideró que había presencia de síntomas oculares y respiratorios (ardor, sensación de congestión, estornudos, síntomas de asma) si 1 o más síntomas se reportaban por lo menos varios días a la semana.
Sólo se practicaron pruebas epicutáneas (PE) cuando el cuestionario indicaba posible alergia al látex, con agujas desechables estériles en la región volar del antebrazo. Se utilizó como alérgeno una preparación comercial de látex a una concentración de 100 IR/ml (Stalergenes Italia, Milán, Italia). Se usó histamina (10 mg/ml) como control positivo; se usó una solución salina estéril (0.95% NaCl) como control negativo. Se consideró la prueba positiva si después de 15 minutos la pápula excedía los 3 mm.
Se realizaron pruebas en la sangre de los sujetos con el sistema ImmunoCAP®, (inmunoensayo enzimático por fluorescencia – FEIA) en acuerdo con las instrucciones del fabricante (Phadia, Uppsala, Suecia). Todo el suero se analizó para IgE específica contra un extracto de LCN suplementado con rHev b 5 (Phadia Latex Recombi+k82 ImmunoCAP®, rango de 0.1 100 kU/l a > 100 kU/l), 9 alérgenos recombinantes de látex de Escherichia coli (rHev b 1, rHev b 2, rHev b 3, rHev b 5, rHev b 6.01, rHev b 6.02, rHev b 8, rHev b 9, rHev b 11 Immuno CAP®). Se consideraron como positivos valores de inmunoglobulina E específica > 0.10 kU/l. Se seleccionaron ImmunoCAPs® que contuvieran HRP (Ro400) y bromelaína (k202) para detectar IgE específica para carbohidratos con determinantes de reactividad cruzada (CCD-IgE específicos). Todos los alérgenos recombinantes de látex ofrecidos en la plataforma ImmunoCAP, excepto rHev b 5 se producen como proteínas de fusión vinculadoras de maltosa (MBP). Por esta razón, MBP se emparejó con un ImmunoCAP® separado, para funcionar como control.
RESULTADOS
El número total de participantes que respondieron al sondeo inicial fue de 619, lo que representa una tasa de participación de 85.6%. Un grupo de 104 sujetos (14.4%) se negó a completar el cuestionario: debido a que el llenado era recomendado, más no obligatorio, parte de los sujetos deseaba disminuir el tiempo consumido por el examen médico por lo que prefirió no llenarlo.
La población de estudio tenía una edad media de 22.5± 2.6 años y una antigüedad de trabajo de 2.5± 2.4 años. Había más mujeres (N = 11,66.4%) que hombres (N = 208, 33.6%), y una prevalencia de estudiantes de medicina (N = 397, 64%) sobre enfermería (N = 222, 36%). Se presentaron síntomas relacionados con el uso de guantes en 25 estudiantes (4%) de quienes 19 eran mujeres y 6 eran hombres. En sujetos en quienes el cuestionario indicó una posible alergia al látex, los síntomas más comunes fueron dermatitis por contacto (N = 18, 72%), urticaria por contacto (N = 3, 12%), urticaria generalizada (N = 1, 4%), rinitis (N = 6; 24%) y asma (N = 4, 16%). Algunos sujetos presentaron más de un síntoma.
En 5 (20%) de 25 sujetos, ni el ICAP ni las PE revelaron sensibilización al látex. En este grupo, los síntomas reportados en el cuestionario eran oculares y respiratorios (N = 4, 80%). En los otros 20 sujetos, 18 (90%) tuvieron PE positivas, mientras que en 12 (60%) se identificó sIgE contra alérgenos recombinantes de látex (ImmunoCAP k82: 1.1 – 17.9 Ku/l). En 12 individuos, la prevalencia más alta de sIgE se observó para Hev b 6.01 (N = 9, 67%), seguida por rHev b 8 (N = 7, 58%) y rHev b 5 (N = 5, 42%) (Figura 1). El rango más amplio se identificó para la sIgE de rHev b 6.01 (0.1 – 7.7 kU/l) (Figura 2). Los valores de k82 del ImmunoCAP fueron más altos en sujetos positivos para rHev b 6.01 (99.9 kU/l). El promedio más alto del valor k82 de ImmunoCAP fue para rHev b 2 (13.7 kU/l). Solo 2/12 sujetos mostraron monosensibilización, ambos para rHev b 5; mientras que los restantes 10/12 tuvieron sensibilización múltiple. Los 2 sujetos monosensibilizados tuvieron pruebas epicutáneas negativas. Se identificó una fuerte correlación entre la positividad de las PE para látex y la reactividad a rHev b 6.01: al considerar sólo los 18 pacientes que presentaron positividad en las PE, la prevalencia más alta se observó para la sIgE para rHev b 6.01 (N = 9, 50%) además la mejor correlación entre positividad para las PE y el alérgeno individual se identificó para rHev b 3 (N = 2/2) e sIgE para rHev b 6.01 (N = 9/9). En cambio, sólo 33% de los pacientes con valores mayores de 0.10 kU/l para rHev b 2 (N = 1/3) y para rHev b 9 (N = 1/3) manifestaron positividad en las pruebas epicutáneas (Figura 3).
En la figura 4 se muestra el porcentaje de concentración de diferentes niveles de IgE sérica específica a alérgenos recombinantes de látex en los 12 sujetos con ImmunoCAP positivo. La correlación más alta entre síntomas y el tipo de IgE específica se identificó para rHev b 6.01 y la dermatitis por contacto (N = 7/18, 44%). No se identificó una respuesta de IgE específica a los dos carbohidratos con determinantes de reactividad cruzada (HRP y bromelaína) en ninguno de los sujetos.
DISCUSIÓN
El caucho natural es un exudado citoplasmático de la capa lacticífera y contiene la mayor parte de los organelos citoplasmáticos y proteínas presentes en cualquier célula vegetal. Sin embargo, la manipulación química (hidrólisis) y la adición de sustancias tales como hidróxido de amonio, tiuramos y carbamatos ocasiona que los usuarios se expongan a una mezcla compuesta de químicos residuales, así como a los péptidos hidrolizados de látex que parecen estar involucrados en las reacciones alérgicas de tipo 1.
Los guantes elaborados de látex de caucho natural (LCN) se utilizan desde el siglo 19 como medio para la protección de pacientes y trabajadores de la salud de contraer enfermedades infecciosas; el uso de guantes de látex aumentó más de 10 veces en los últimos 30 años. Sin embargo, la comunidad científica internacional sólo comenzó a prestar atención a las reacciones al LCN desde inicios de 1980, a pesar del hecho de que las referencias a este problema aparecieron hace 65 años. El uso de guantes de látex es un problema ocupacional bien conocido para los trabajadores de la salud y se identifica como una fuente importante de alergias respiratorias y cutáneas en esta población. Como se indicó de forma previa, la prevalencia de alergia al látex en trabajadores de la salud varía de manera considerable, de 2-9% en Finlandia a 4-7% en Bélgica entre empleados de hospital y de 7% en personal de quirófano en Finlandia a un 9-10% entre enfermeras quirúrgicas en Francia y cirujanos, anestesiólogos y radiólogos en Canadá.
Hasta donde se sabe, el presente estudio es el primer sondeo transversal de sensibilidad al látex entre sujetos con exposición ocupacional al látex de menos de 5 años. Se indicaron síntomas relacionados al uso de guantes de látex en 4% de los cuestionarios y confirmados en 1.9% por ICAP. Este porcentaje relativamente bajo podría estar relacionado con la baja media de edad y antigüedad de trabajo de este grupo de estudio. De hecho, la absorción de proteínas de látex a través de la piel se considera por algunos autores como la principal vía de sensibilización y se asocia con exposición a látex a largo plazo.
En los 25 sujetos que indicaron una posible alergia al látex en el cuestionario, la incidencia de síntomas cutáneos fue de 88%, con dermatitis por contacto presente como síntoma individual en 72%. En los 5 sujetos positivos de acuerdo al cuestionario, pero negativos de acuerdo a las pruebas de prick y el ICAP, los síntomas fueron principalmente no cutáneos y por lo tanto la causa más probable es sensibilización a otros alérgenos, como polen o alimentos.
En años recientes, la determinación directa de IgE sérica específica a subgrupos de alérgenos se volvió muy importante. Entre los 15 alérgenos del LCN Hev b, Hev b 5 y b 6 parecen desempeñar el papel más importante en la sensibilización de los trabajadores del área de la salud y pacientes con síntomas respiratorios. Más aún, los pacientes con espina bífida de forma típica muestran sensibilización a Hev b 1 y b 3, pero también a Hev b 5, b 6 y b 7, aunque en menor medida. Hev b 8 es una profilina involucrada en el síndrome de látex-fruta. Hev b 9, una enolasa, se describe en casos de sensibilización al látex en trabajadores de la salud pero no en pacientes con espina bífida. En particular, Yagami y colaboradores, identificaron en 20 trabajadores de la salud con sospecha de alergia al látex que las proporciones positivas de IgE sérica específica para látex, rHev b 6.01 y rHev b 6.02 fueron de 100%, mientras que las de rHev b 5, rHev b 8 y rHev b 11 fueron de 42.8%, 14.2% y 7.1%, de manera respectiva.
Rihs y colaboradores reportaron que la prevalencia de alérgenos vinculadores de IgE en trabajadores de la salud fue de 52% para rHev b 1 y 13 a 20% para r Hev b 3, mientras que la prevalencia para rHev b 6.02 fue de 75%. En este estudio, el ICAP confirmó el resultado de las pruebas epicutáneas en 10/18 (55%) de los sujetos. Los alérgenos más prevalentes entre quienes tuvieron pruebas epicutáneas positivas fueron rHev b 6, rHev 8, rHev b 5. La combinación de estos 3 alérgenos identificó a 92% de los sujetos alérgicos a látex en esta serie. Es importante recordar que un alto porcentaje de positividad a rHev 8 se puede atribuir al síndrome de látex fruta. Sin embargo, en acuerdo con estudios previos, las personas monosensibilizadas a Hev b 8 no presentaron síntomas específicos para el látex al contacto con material que contiene látex, mientras que en este estudio la positividad para rHev 8 se asoció siempre a positividad a rHev b 6.01 y rHev b 5.
La reactividad a HRP y bromelaína comprobó ser una prueba efectiva de tamizaje in vitro para diferenciar la alergia al látex real de niveles elevados de IgE específica para LCN sin relevancia clínica.
En este estudio, sin embargo, no se identificó una respuesta de IgE específica a los 2 reactivos de carbohidratos con determinantes de reactividad cruzada (CCD) en todos los sujetos alérgicos. Estos datos se presentaron probablemente, debido al bajo número de pacientes sensibilizados a rHev b 2 (3/18), el principal alérgeno involucrado en la reactividad cruzada de los carbohidratos con determinantes. Otro hallazgo que debe hacerse énfasis es en la prevalencia más alta de monosensibilización a rHev b 5 en sujetos con pruebas epicutáneas negativas. Este hallazgo, aunque limitado por el bajo número de estos sujetos en este estudio (N = 2), está sin embargo en concordancia con la literatura previa.
CONCLUSIONES
Mediante el uso de un cuestionario, este estudio remarcó una prevalencia de alergia al látex de 4% en estudiantes de áreas de la salud expuestos a látex por menos de 5 años; esto es una incidencia menor que la reportada en la literatura para trabajadores de la salud. El ICAP mostró un perfil de alergia al látex de caucho con frecuencia elevada de IgE específica para rHev b 6.01, rHev b 5 y rHev b 8 entre los sujetos con exposición ocupacional al látex por menos de 5 años. Aún más, el ICAP es también un método económico y más seguro que las pruebas in vivo, las cuales son entorpecidas por el riesgo de reacciones adversas, tales como un choque anafiláctico. Por lo tanto, es una herramienta confiable para el médico ocupacional ya que determina la cantidad del potencial inmunogénico de cada componente molecular al cual el sujeto es positivo y así predice el riesgo de que el trabajador desarrolle eventos clínicos.
Molecular profile of sensitization in subjects with short occupational exposure to latex
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| 1 | Second University of Naples, Naples, Italy (Department of Experimental Medicine, Section of Hygiene, Occupational Medicine and Forensic Medicine) |
| 2 | Second University of Naples, Naples, Italy (Department of Biochemistry, Biophysics and General Pathology) |
| 3 | Sapienza University of Rome, Rome, Italy (Department of Medico-Surgical Sciences and Biotechnologies) |
Centro Regional de Alergia e Inmunología Clínica CRAIC, Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González” UANL, Monterrey, México
Dra. med. Sandra Nora González Díaz Jefe y Profesor
Dra. med. Gabriela Galindo Rodríguez Profesor
Dra. Dulce María Rivero Arias Residente 2° Año
Dra. Alejandra Macías Weinmann Profesor
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