La resistencia microbiana a los antibióticos aumentó de manera alarmante en las últimas décadas, lo que llevó a la Organización Mundial de la Salud a declarar esto una crisis mundial de salud pública Los 20 años previos fueron testigos de un incremento brusco de cepas resistentes a β lactámicos, y lo mismo es cierto para otros medicamentos antimicrobianos tales como las quinolonas e incluso antibióticos de último recurso, como los carbapenémicos. El uso reciente de antibióticos en la atención primaria es el factor de riesgo más importante para una infección resistente a medicamentos. Los médicos de primer contacto, sin embargo, rara vez reportan problemas asociados con la resistencia a los antibióticos en su propia práctica y consideran el problema a menudo como fuera de su control.
Tanto los médicos de atención primaria y los miembros del público por lo general consideran la resistencia a los antibióticos como un problema que afecta en gran medida a los pacientes hospitalizados.
Hay una necesidad de caracterizar mejor y comprender la epidemiología y el impacto de la falla en el tratamiento con antibióticos―la cual puede ser representativa de una resistencia a antibióticos―en el transcurso del tiempo en el ámbito de la atención primaria. Esto no sólo se debe al gran número de antibióticos disponibles; los diferentes tipos de infección y las características microbianas; y la dificultad en la interpretación de las señales de resultados adversos en los datos de la población, lo que podría, a lo largo del tiempo, variar de acuerdo al cambio en los factores del huésped, el antibiótico o el patógeno. Con una gran fuente de datos de atención primaria de rutina, se evaluó el fracaso de regímenes de primera línea (inicial) de antibióticos en el Reino Unido desde 1991 hasta 2012, junto con un análisis de fondo, de los patrones de prescripción de antibióticos. El Reino Unido (RU) es uno de los pocos países en los que hay datos adecuados para hacerlo, en gran parte debido a la naturaleza del Servicio Nacional de Salud (NHS) y la continuidad asistente de grabación de datos. Los autores esperaban encontrar un aumento en las tasas de fracaso de tratamiento para todos los antibióticos de uso común, como se informó de forma previa.
Uno de los motivos de este estudio se refiere al macrólido claritromicina, que se introdujo a nivel internacional hace 25 años (1991 en el Reino Unido). Este aniversario ofrece una oportunidad para evaluar la práctica general de antibióticos y la eficacia con el tiempo para cuatro clases comunes de infecciones para las que se utiliza la claritromicina: infecciones del tracto respiratorio superior e inferior, infecciones de piel y tejidos blandos, y la otitis media aguda.
Métodos
Fuente de datos
Se utilizó el Enlace de Datos de Investigación Clínica Práctica (CPRD), una base de datos de investigación longitudinal anónima derivada de cerca de 700 centros de atención primaria en el RU.
La base de datos en la actualidad contiene las historias clínicas de más de 14 millones de individuos. Los datos computarizados, registrados durante el curso de la asistencia a la consulta de rutina por médicos generales y personal asociado, incluyen información demográfica y estilo de vida, recetas de medicamentos, historial médico, resultados de pruebas, y referencias al hospital. Los diagnósticos se registraron con la clasificación del código Read, una práctica general estándar del Reino Unido, que se validó en varios estudios y que demuestra valores predictivos positivos altos. La información prescrita está bien documentada en la base de datos, ya que se generan dentro y se registran de forma automática por el software de práctica del médico general (MG). Los datos de la CPRD, y su predecesora la Base de Datos de Investigación General Práctica, son ampliamente representativos de la población del Reino Unido en términos de edad y género. Las prácticas contribuyentes se distribuyen de manera geográfica en todo el Reino Unido.
La organización CPRD aplica marcadores de calidad de datos en el paciente y los niveles de práctica general. Los registros de los pacientes se consideran de calidad aceptable para la investigación si son consistentes con respecto a la edad, el sexo, el registro y las fechas de eventos y el paciente se registró de forma permanente con la práctica. Las prácticas que contribuyen se evalúan por la integridad, la credibilidad, y la continuidad de sus datos y se les asigna una fecha―la “fecha de acuerdo al estándar” en la que sus datos se consideran de calidad aceptable.
El número de historias clínicas y las prescripciones añadidas de forma anual a la base de datos aumentó más de cuatro veces desde 1991 hasta 2012, mientras que el número de pacientes registrados se duplicó en el mismo período.
Identificación del antibiótico
Las recetas para los antibióticos se seleccionaron para las cuatro clases de infección. De éstos, se identificaron episodios de monoterapia, definidos aquí como una o más recetas consecutivas para un solo antibiótico separados por no más de 30 días y sin interrupciones por recetas de otros antibióticos. De todas las recetas de antibióticos, 98% fue monoterapia. Las monoterapias se definieron como de primera línea si no hubo recetas para otros antibióticos en los 30 días previos.
Se excluyeron los episodios de monoterapia si se iniciaron antes de 1991 o después de 2012 o si el intervalo de la fecha de registro del paciente o de la fecha de acuerdo al estándar de la práctica a la iniciación fue menor de 365 días.
Clasificación de la infección
Se seleccionaron los códigos de diagnóstico relacionados con las cuatro clases de infección: infecciones de las vías respiratorias superiores (por ejemplo, faringitis, laringitis, amigdalitis, sinusitis), infecciones del tracto respiratorio inferior (por ejemplo, neumonía, bronquitis, tosferina), infecciones de piel y tejidos blandos (por ejemplo, celulitis, impétigo, abscesos), y otitis media aguda. Las monoterapias se seleccionaron si tenían un solo diagnóstico asociado (el más cercano al inicio del tratamiento) en una de estas clases.
La fecha indexada se definió como fecha de la primera receta en el episodio de monoterapia. Podía identificarse más de un episodio para cualquier paciente individual.
Tasas de infección y prescripción de antibióticos a lo largo del tiempo
En un procedimiento separado (no ilustrado), se midieron los antecedentes de tasas de infección a lo largo del tiempo para cada clase de infección como la proporción de todas las consultas del MG en el que el MG registró un diagnóstico de aquella infección. De manera adicional, se determinó la proporción de estas consultas relacionada con la infección en las que se prescribió un antibiótico. Esto permitió evaluar el patrón de prescripción durante el período de investigación y contextualizar las tasas de fracaso de tratamiento.
Variable de eficacia del estudio―fracaso en el tratamiento con antibióticos
Como una medida aproximada de la eficacia del tratamiento y, por implicación, la sensibilidad bacteriana, se evaluó la proporción de cursos de antibióticos que resultaron como fracaso del tratamiento. Aunque no existe una definición consensuada de dicho incumplimiento, varios estudios lo definieron como la prescripción de un antibiótico diferente dentro de los 30 días de la fecha indexada. Otros datos de la Base de Datos de Investigación General Práctica, sin embargo, también podría ser indicativos de infecciones no resueltas. Para esta investigación, por lo tanto, se definió el fracaso del tratamiento como la primera aparición de cualquiera de: la prescripción de un antibiótico diferente dentro de los 30 días del antibiótico de primera línea; el registro del MG del ingreso en el hospital con un diagnóstico de infección relacionada dentro un plazo de 30 días del inicio del antibiótico; la referencia del MG a un servicio especializado por una infección relacionada dentro de los 30 días del inicio; el registro del MG de una visita al departamento de emergencias dentro de los tres días de la iniciación (la ventana de tiempo más corto que se selecciona aquí es para aumentar la probabilidad de que el evento de emergencia estuviera en relación con la infección); o el registro del MG de la muerte con un código de diagnóstico relacionado con la infección dentro de los 30 días de la iniciación. No se incluyó una reconsulta por una infección dentro de la ventana de tiempo de 30 días como un significante de fracaso del tratamiento debido a la dificultad, dentro de los datos de rutina, de distinguir entre una continuación de la infección original y el registro de esa infección como un evento histórico. Dentro de esta configuración de atención de primer nivel no hay información disponible sobre resistencia microbiológica in vitro como una razón para cambiar regímenes de antibióticos.
Análisis estadístico
Para cada año de 1991 a 2012, se determinó la falla en la tasa del tratamiento del antibiótico para las cuatro infecciones y en general. Debido al aumento en el número de pacientes y las prácticas participantes a lo largo del periodo de investigación, se promediaron las tasas generales de falla en el tratamiento para cada clase durante el periodo de los primeros 5 años (1991-1995) para crear una línea basal más estable y compararla con el periodo de los últimos 5 años (2008-2012), con la χ2 para probar la hipótesis de no cambio en la tasa.
A lo largo del periodo, hubo cambios en la edad de la población y los tipos de antibióticos que se usaron para tratar cada clase y subclase de infección (los diagnósticos constituyentes de cada clase). Por consiguiente también se reportó la tasa en la falla al antibiótico como una proporción estandarizada (análoga a la tasa de mortalidad estandarizada) de lo observado a lo esperado en cuanto a la falla del tratamiento para cada año, indexada al primer año (1991 = 100), con un intervalo de confianza de 95%. Para calcular estar tasas de falla indexada, se construyó una matriz de cuatro estratos claves (edad, sexo, antibiótico y subclase de infección) y se aplicó el estrato específico de tasa de falla observada en 1991 al denominador correspondiente para cada año subsecuente y se agregó a estos para generar el número esperado de falla de tratamientos. Se calculó entonces la proporción de fallas de tratamiento que se observó a la esperada Cuando fue necesario, se evalúo la probabilidad de esto cambios fueran a causa del cambio al usar la prueba de χ2, con este gran volumen de datos, sin embargo, hasta los cambios pequeños fueron significativos en un nivel convencional.
La información inicial procesada se llevó a cabo con el análisis Microsoft SQL Server 2012. El análisis estadístico se condujo con el IBM SPSS Statistics 20.
Resultados
Pacientes y casos
La Base de Datos de Investigación General Práctica contenía registros de 59 470 173 prescripciones para un antibiótico, que se entregaron a 8 146 697 pacientes. Se excluyeron 1 019 488 prescripciones (1.7%) porque no se prescribieron a pacientes con registros de calidad. De los 331 775 pacientes (4.1%) que se retiraron del estudio, 253 903 (76.5%) tenían un registro de calidad inaceptable por tener un estatus de registro temporal.
De las prescripciones de antibióticos, 10 967 607 de los episodios de monoterapia de primera línea se pudieron definir como un indicación absoluta dentro de la clase de infección seleccionada: 4 236 574 para infecciones de vías respiratorias superiores (38.6%); 3 148 947 para infecciones de vías respiratorias inferiores (28.7%); 2 568 230 para infecciones de piel y tejidos blandos (23.4%); y 1 013 856 para otitis media aguda (9.2%).
Características basales
La tabla 1 resume las características basales, agrupadas por clases de infección y por tiempo de periodo temprano (1991-95) y tardío (2008-2012). Del periodo temprano al tardío, el número de pacientes en este estudio aumentó 2.6 veces, mientras el número de monoterapia aumentó 2.3 veces. El aumento relativo mayor en pacientes y monoterapias se vio en infección por piel y tejidos blandos. La edad media aumentó por 2 o 3 años entre todas las clases de infección, y la media de IMC aumentó en 3. La proporción de fumadores actuales disminuyó a lo largo del tiempo en todos los grupos, como también la media de la presión sistólica y diastólica.
Como era de esperarse, los pacientes tratados por infecciones de vías respiratorias inferiores fueron los mayores: la edad mediad fue de 48.9 en el periodo temprano y de 52.1 en el periodo tardío. También formaron el grupo menos sano, con el IMC mayor (25.8 aumentó a 28.3) y la presión arterial (138.4/80.6 mmHg disminuyó a 131.7/76.6 mm Hg), y los fumadores actuales (26.7% disminuyó a 23.3%) y los usuarios de corticoesteroides y broncodilatadores (aumentó al doble a lo largo del tiempo).
La edad media de pacientes tratados para otitis media aguda fue sorprendentemente alta, aumentó de 15.6 en el periodo temprano a 18.4 en el periodo tardío.
Tasas de consulta para las clases seleccionadas de infección
La tasa de consulta del MG para las cuatro clases de infección, con o sin tratamiento con antibióticos, disminuyó con el tiempo. La tasa de consultas por todas las causas se redujo de 323 consultas por cada 1,000 pacientes registrados por año en 1991 a 207 en 2012; un descenso de 35.9% (p < 0.01). El cambio en la tasa de consulta varió según el tipo de infección. La tasa de consultas por cada 1,000 pacientes por año disminuyó de 152 a 86 (p < 0.01) para infecciones de vías respiratorias superiores, de 40 a 13 (p < 0.01) para otitis media aguda, y de 80 a 45 (p < 0.01) para las infecciones de las vías respiratorias inferiores. La tasa de consultas por infecciones de piel y tejidos blandos se incrementó de una manera no lineal de 51 hasta 63 consultas por cada 1,000 pacientes por año (p < 0.01).
Tasa de prescripción de antibióticos por clase de infección
Se muestra el cambio a lo largo del tiempo de la proporción de infecciones en las cuatro clases seleccionadas tratadas con un antibiótico. El porcentaje global de consultas en las que se emitió una prescripción de antibiótico fue de 64.3%, con un incremento gradual no lineal desde 63.9% en 1991 a 65.6% en 2012, que incluye una caída de 60.8% en 2000. El porcentaje de infecciones tratadas con antibióticos difería por clase infección, con el mayor aumento en la clase más pequeña, la otitis media aguda de 63.2% en 1991 a 83.2% en 2012. Para las infecciones del tracto respiratorio superior hubo una disminución en la proporción tratada con antibióticos, desde 59.0% en 1991 a 55.0% en 2012.
Antibióticos más recetados
Los antibióticos más recetados fueron amoxicilina (4 650 259; 42.4% de las infecciones seleccionados), seguido por fenoximetilpenicilina (penicilina V) (1 289 045; 11.8%, de los cuales 95% fueros para infecciones del tracto respiratorio superior) y flucloxacilina (1 214 479; 11.1%; de los cuales 97% fueron para infecciones de piel y tejidos blandos).
Hubo diferencias claras en el uso de diferentes antibióticos dentro de las clases de infección. El tratamiento con amoxicilina predominó en las infecciones de las vías respiratorias superiores e inferiores y en otitis media aguda. En 2012, 81.8% de las infecciones de otitis media se trataron con la monoterapia de primera línea amoxicilina. En 1991, la flucloxacilina se utilizó para tratar 28.1% de las infecciones de piel y tejidos blandos tratadas con antibióticos, y aumentó a 54.2% en 2012. Durante los primeros y últimos cinco años del período de estudio permaneció igual el mismo el conjunto de los antibióticos más comúnmente prescritos para cada clase de infección, aunque sus posiciones relativas cambiaron. La amoxicilina fue por mucho el más prescrito en todo.
Para las infecciones del tracto respiratorio inferior, el macrólido eritromicina fue el segundo antibiótico más comúnmente prescrito en los primeros cinco años, pero fue superado por otro macrólido, la claritromicina, en los últimos cinco años. La fenoximetilpenicilina persistió como el segundo antibiótico más comúnmente prescrito para infecciones del tracto respiratorio superior en los primeros y últimos cinco años. Para las infecciones de piel y tejidos blandos y la otitis media aguda por igual, la eritromicina fue el segundo antibiótico más común en ambos períodos.
Tipos de fracaso del tratamiento antibiótico
La mayoría (94.4%) de los probables fracasos del tratamiento antibiótico se identificaron por el criterio de cambiar a un antibiótico alternativo dentro de los 30 días de tratamiento. El siguiente criterio más utilizado fue la referencia a un especialista o clínica especializada (4.6% de las fallas). Las proporciones de fracasos de tratamiento identificadas por cada criterio se mantuvieron estables durante el período de investigación.
Tasas de fracaso de tratamiento con antibióticos
La tasa de cambio de fracaso del tratamiento varió con el tiempo y no fue lineal, lo que refleja de manera pobre la proporción de pacientes con una infección que se trataron con un antibiótico.
La tasa de fracaso del tratamiento antibiótico en general para las cuatro clases de infección fue de 14.7%, con un incremento no lineal de 13.9% en 1991 a 15.4% en 2012. En 1991, la tasa de fracaso del tratamiento fueron de 12.0% para las infecciones de vías respiratorias superiores; 16.9% para las infecciones del tracto respiratorio inferior; 12.8% para infecciones de piel y tejidos blandos; y 13.9% para otitis media aguda. En 2012, la tasa de fracaso del tratamiento fue de 12.6% para las infecciones del tracto respiratorio superior; 21.0% para las infecciones del tracto respiratorio inferior; 14.5% para infecciones de piel y tejidos blandos; y 12.0% para otitis media aguda. Para cada año, las tasas de fracaso más elevadas se observaron para las infecciones del tracto respiratorio inferior. Las tasas de fracaso en la otitis media aguda y las infecciones del tracto respiratorio superior fueron comparables a partir de 1999.
Dentro de las clases de infección, los distintos tipos de antibióticos se asociaron con tasas marcadamente diferentes de fracaso. Hubo algunos niveles particularmente altos de fracaso; por ejemplo, cuando se utilizó para tratar las infecciones del tracto respiratorio superior (un total de 56,474 infecciones) el trimetoprima dio lugar a una tasa de fracaso global de 37.2%, que pasó de 24.7% en 1991-1995 a 55.9% en 2008-12. Para las infecciones del tracto respiratorio inferior, las tasas de fracaso de las cefalosporinas se incrementaron de forma notable―por ejemplo, de 22.0% en 1991-1995 a 30.8% en 200812 por cefalexina―al igual que las de ciprofloxacino (de 22.3% en 1991-1995 a 30.8% en 2008-12). Las tasas de fracaso para flucloxacilina para tratar infecciones de piel y tejidos blandos no aumentaron, a pesar de un uso mayor de este antibiótico. Las tasas de fracaso para los macrólidos entre las cuatro clases de infección se mantuvieron bastante estables. En 2012, los antibióticos con las tasas de fracaso más bajas para las infecciones del tracto respiratorio superior fueron fenoximetilpenicilina (9.4%) y amoxicilina (12.2%); para las infecciones del tracto respiratorio inferior fueron amoxicilina (18.8%) y claritromicina (19.2%); para las infecciones de piel y tejidos blandos, limeciclina (5.8%) y oxitetraciclina (7.2%); y para la otitis media aguda, la amoxicilina (10.3%) y eritromicina (13.4%).
Tasas ajustadas de fracaso del tratamiento con antibiótico
Después del ajuste por cambios en el tiempo en cuanto a edad, sexo, diagnóstico de la infección y el tratamiento antibiótico usado, quedaba evidencia de un aumento general de las tasas de fracaso de tratamiento con el antibiótico (ajustado al valor indexado de 112, con intervalo de confianza de 95%: 112 a 113). La tasa indexada de fracaso cambió poco en el año 2000 (99, 98 a 100), el patrón de cambio fue más gradual y lineal en el período posterior a 2000. Al igual que en las tasas crudas de fracaso, la tasa indexada de fracaso varió por clase infección: 111 (110 a 112) para las infecciones del tracto respiratorio superior; 135 (134 a 136) para las infecciones del tracto respiratorio inferior; 111 (110 a 113) para la piel y tejidos blandos; y 96 (94 a 99) para la otitis media aguda.
Discusión
Hallazgos principales
De 1991 a 2012, más de una de cada 10 monoterapias iniciales con antibióticos para las cuatro infecciones comunes se asoció con fracaso del tratamiento, que se define por un conjunto preespecificado de criterios de decisión. Para las infecciones superior e inferior de las vías respiratorias, la piel y las infecciones de los tejidos blandos, y la otitis media aguda, la tasa global de fracaso aumentó de 13.9% a 15.4% durante este período, y de 14.6% a 15.3% como promedio durante los primeros y últimos períodos de cinco años. Con 1991 como año de referencia, para el año 2012 se produjo un incremento ajustado en las tasas de fracaso de 12% para las cuatro clases generales. La mayor parte del aumento fue en 2000, cuando la prescripción de antibióticos de la comunidad, que cayó en la segunda mitad de la década de 1990, se estabilizó y luego una vez más comenzó a incrementar.
La tasa de aumento en el fracaso del tratamiento antibiótico fue menos prominente con los antibióticos más comúnmente prescritos y en los recomendados como tratamiento de primera línea, como las penicilinas de amplio espectro (amoxicilina) y los macrólidos (claritromicina y eritromicina). Hubo notables incrementos en las tasas de fracaso de algunos antibióticos que por lo general no se recomiendan como tratamientos de primera línea para las condiciones estudiadas, como la trimetoprima, las cefalosporinas y las quinolonas. Dichos fármacos, sin embargo, quizá se prescribieron para pacientes más gravemente enfermos y frágiles que de forma reciente recibieron un fármaco de primera línea o en quienes se aislaron de forma previa organismos resistentes.
Fortalezas y limitaciones del estudio
El análisis de fracaso del tratamiento antibiótico dentro de la atención primaria como una medida de eficacia no se intentó antes en esta escala. Se analizaron casi 11 millones de tratamientos de monoterapia con antibióticos para cuatro grupos de infecciones comunes en pacientes con calidad para la investigación.
Ya que la Base de Datos de Investigación General Práctica recopila datos de la práctica habitual, hay aún datos perdidos y erróneos de forma inevitable, imperfecciones de codificación, y variaciones en la práctica médica. Los autores restringieron esto en cierta medida mediante la aplicación de indicadores de calidad de los datos de la organización. De los pacientes excluidos del estudio de acuerdo a la calidad de investigación de sus registros, la mayoría (78%) se clasificaron por la Base de Datos de Investigación General Práctica como inaceptables según su estado de registro temporal, lo que pudo dar lugar a la subrepresentación de ciertos grupos desfavorecidos con mayor movilidad y, posiblemente, una mayor carga de enfermedad. La mala calidad de los datos asociados con el registro temporal, con respecto a la historia del paciente y el seguimiento, sin embargo, hizo necesaria esta decisión. Es poco probable que el número de tratamientos con antibióticos excluidos, en consecuencia, afecte los hallazgos.
La exposición a los tratamientos con antibióticos de interés se infirió de los registros de recetas, que sólo podrían considerarse como una intención de tratar. No se pudo determinar si el paciente realmente redimió la receta o si el antibiótico se tomó de forma correcta. Los efectos directos (en lugar de los efectos de resistencia al fármaco) del incumplimiento sobre las tasas de fracaso observadas aquí probablemente inflarían el número de fracasos terapéuticos identificados. Cualquier tendencia hacia un mayor cumplimiento, posiblemente causada por un mejor conocimiento del paciente y el médico, quizá reduzca la tasa de fracaso en el transcurso del tiempo. No se sabe si el aumento en el uso de retraso en la prescripción influyó en los hallazgos.
Las indicaciones no se pudieron determinar por el algoritmo para alrededor de 60% de las monoterapias, en gran parte debido a que los códigos de diagnóstico asociados a estas monoterapias que describen síntomas como la tos no se pudieron asignar de forma fiable a una clase de infección o condiciones representadas que cayeron fuera de las clases seleccionadas de infección. Esto afectó a algunos antibióticos más que otros; por ejemplo, 91% de las monoterapias con metronidazol tuvieron indicaciones indeterminables en comparación con 45% de monoterapias con fenoximetilpenicilina. Los conjuntos de códigos de diagnóstico seleccionados para identificar las indicaciones eran, por necesidad, limitados a aquellos en los que el sitio y la naturaleza de la infección eran claros. Los autores creen que las indicaciones que faltan no deben cambiar las conclusiones generales en lo que se refiere a los antibióticos más comúnmente utilizados. El apéndice muestra un resumen de las características fenotípicas de los excluidos.
La clasificación del estudio de las infecciones respiratorias superiores y la piel y tejidos blandos, pudo ser demasiado amplia para una comparación significativa, y el análisis futuro sería subdividir infección del tracto respiratorio superior en sinusitis aguda y laringofaringitis, para diferenciar mejor su patología, y distinguir entre acné vulgaris― para en el que se prescriben las recetas repetidas crónicas―y otras infecciones de la piel y tejidos blandos.
Fracaso del tratamiento con antibióticos y la resistencia bacteriana
Los datos a largo plazo que caracterizan el fracaso del tratamiento con antibióticos en atención primaria, derivado de una de las pocas fuentes disponibles para investigar estas tendencias, mostraron que había evidencian un aumento en las tasas de fracaso. La tasa pudo tener influencia de varios factores, como los cambios en los factores del huésped (por ejemplo, la adherencia al tratamiento, los determinantes sociales de la salud, o la reducción de la inmunidad asociada al perfil anterior de la muestra en los últimos años), los factores relacionados a los antibióticos (como el cambio de dosis y duración del tratamiento), y los factores relacionados a los patógenos (como el cambio de la virulencia y la resistencia a los antimicrobianos). Las tasas de fracaso que se observaron pudieron ser inferiores a las observadas en la atención hospitalaria debido a que las infecciones en la atención primaria son más a menudo virales o autolimitadas. Las señales de la resistencia bacteriana real por lo tanto pueden no ser evidentes en un contexto de uso innecesario de antibióticos. La posible subestimación subraya la necesidad de hacer mejores diagnóstico guiados, decisiones responsables acerca de la prescripción de antibióticos en la práctica diaria.
Aunque las recetas se registran de forma automática en la Base de Datos de Investigación General Práctica con respecto al producto y la cantidad, las instrucciones de dosis precisas no siempre se introducen de forma explícita. Por esta razón no se investigó la dosis de tratamiento, aunque una exploración preliminar sugiere que las dosis de antibióticos podrían haber aumentado con el tiempo. Esto garantiza futuras investigaciones, con la posible revisión de la definición de falla en el tratamiento con antibiótico para incluir dosis intensificada. Cuando aumenta el fracaso del tratamiento a pesar de las dosis de antibióticos más altas, esto será de gran preocupación.
Implicancias del estudio
Este estudio caracteriza la prescripción y el fracaso del tratamiento con antibióticos en atención primaria en el Reino Unido. A nivel internacional, sin embargo, las prácticas de prescripción de antibióticos en la comunidad varían de forma notable. El consumo de antibióticos se caracterizó de manera más amplia en la Unión Europea, donde, en 2011, éste varió de 11.4 de dosis diarias definidas por 1,000 habitantes en Países Bajos a 35.1 dosis diarias definidas en Grecia. El Reino Unido ocupó el lugar 17 de los más altos de los 29 países encuestados, con la prescripción de 18.8 de dosis diarias definidas por 1,000 habitantes, y fue más dl 60% más alto que en los Países Bajos. Dicha variación a nivel del país―el producto de muchos factores complejos, como la regulación farmacéutica, educacional y las diferencias culturales―correlaciona con infecciones invasivas resistentes en hospitales. Los resultados obtenidos aquí por el Reino Unido, por lo tanto no pueden aplicarse de forma directa a otra parte sin tener en cuenta los factores locales. Queda, sin embargo, que el Reino Unido es uno de los pocos países que tiene la cobertura y la continuidad de los datos basados en la comunidad para permitir un estudio como éste que se llevó a cabo en un nivel del paciente.
Un resumen detallado de la situación actual de la resistencia a los antibióticos en el mundo entero se publicó de manera reciente por The Lancet Infectious Diseases Comisión. Si bien la evidencia de esta Comisión raya en lo alarmante, el consenso parece ser que todavía hay una oportunidad de tratar esta amenaza para la salud pública.
Se demostró que en la atención primaria, donde se prescriben la mayoría de los antibióticos, y en un país desarrollado, el impacto del aumento de fracaso del tratamiento antibiótico no fue tan grande como se anticipó según la evidencia reportada desde el ámbito hospitalario con infecciones más graves. Otra interpretación de estos datos, sin embargo, sería que las tasas de fracaso aumentaron durante este período y que las tasas observadas son en realidad más elevadas, ya que la prescripción inadecuada o innecesaria podría haber atenuado las tasas de fracaso. Dada la falta de nuevas clases de antibióticos en el horizonte, son preocupantes los aumentos en las tasas de fracaso.
Para los tratamientos con antibióticos de primera línea recomendados, tales como las penicilinas de amplio espectro y los macrólidos, las tasas de fracaso fueron relativamente estables durante un largo periodo de más de 20 años, mientras que los otros antibióticos, que a menudo no se consideran de primera línea para las indicaciones que se estudiaron, aumentaron en algunos casos notables. Las tasas más altas se observaron con infecciones de las vías respiratorias inferiores, donde los pacientes afectados tendían a ser de mayor edad y menos saludables.
Conclusiones
No se sabe si los aumentos en el fracaso identificado del tratamiento con antibióticos representan un fenómeno que se resolverá o si esto es una indicación temprana de un proceso más dramático y preocupante. Sin embargo, el hallazgo de que el fracaso del tratamiento se asoció con más de uno de 10 tratamientos con antibióticos iniciales en la atención primaria representa una carga considerable sobre los pacientes y en los sistemas de salud. No sólo se debe continuar con el monitoreo de las tasas de resistencia a los antibióticos y actuar en consecuencia, también se deben analizar de forma minuciosa las tendencias en las tasas de fracaso. Análisis similares deberían llevarse a cabo para otros países que tienen diferentes tasas de resistencia a los antibióticos, para explorar aún más la asociación entre el fracaso del tratamiento y la resistencia a los antibióticos.
Los datos de este estudio sugieren que los médicos de atención primaria pueden desempeñar un papel central en ayudar a contener las alzas en el fracaso del tratamiento con antibióticos mediante la gestión de las expectativas de los pacientes y considerar de forma cuidadosa si se justifica cada receta; una vez que se tomó la decisión de prescribir un antibiótico, la elección debe seguir las directrices vigentes en materia de fármacos de primera línea.
Antibiotic treatment failure in four common infections in UK primary care 1991-2012: longitudinal analysis
Cite this as: 2014;349:g5493
Centro Regional de Alergia e Inmunología Clínica CRAIC, Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González” UANL, Monterrey, México
Dra. med. Sandra Nora González Díaz Profesor
Dra. med. Lucía Leal Villarreal Profesor
Dra. Bárbara Elizondo Villarreal Residente 2° Año
Dra. Alejandra Macías Weinmann Profesor
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