Noticias SLaai: El microbioma de las vías aéreas superiores: enfoque en la rinosinusitis crónica

Introducción

Por lo general se cree que la exposición a microorganismos compromete la salud. La exposición reducida a la microbiota resulta en una disminución de la incidencia de enfermedades infecciosas pero puede a la vez de manera adversa aumentar la incidencia de trastornos alérgicos. Desarrollos recientes de herramientas independientes de cultivos hacen posible la identificación de especies bacterianas no detectadas de forma previa por los métodos convencionales. Sin saberlo, el género humano vive con estos microorganismos desde el principio de los tiempos.

El cuerpo humano alberga de 10 a 100 trillones de microorganismos que superan por mucho las células humanas. Para este ensamblaje bacteriano se acuñó el término “la microbiota humana”. De forma subsecuente, un proyecto llamado “Microbioma Humano” se estableció para investigar la flora en voluntarios sanos y su relación con la salud y la enfermedad humanas.

El estudio de la relación huésped-microorganismo muestra que las bacterias desempeñan un papel importante en nuestro bienestar. Las alteraciones de la composición bacteriana se vinculan con varias enfermedades humanas. Existe también evidencia que muestra que, en el aparato respiratorio, la composición de la microbiota de las vías aéreas varía entre individuos sanos y personas con enfermedades tales como el asma y la fibrosis quística. De manera desafortunada, con una cantidad limitada de estudios disponibles actualmente, no se puede concluir con el mismo grado para la rinosinusitis crónica.

La investigación del microbioma en la rinosinusitis crónica es por consiguiente necesaria para aclarar la fisiopatología de esta enfermedad en aspectos tales como: 1) la relación entre el microbioma y los patrones inflamatorios, 2) posibles relaciones causales entre determinados microorganismos y la RSC, 3) investigación del microbioma con respecto a posibles propiedades terapéuticas. La falta de regulación de las interacciones entre el sistema inmunitario y las bacterias comensales es un factor que contribuye al desarrollo y la cronicidad de una variedad de enfermedades inflamatorias. Los microorganismos en el intestino desempeñan un papel significativo en la regulación de las células T ayudadoras (células Th), las células T reguladoras (Tregs) y las células dendríticas así como la expresión de receptores tipo Toll en las células centinelas (macrófagos y células dendríticas) que es relevante para las enfermedades de las vías aéreas tales como el asma y las enfermedades alérgicas.

Técnicas en el estudio de la microbiota

Los principales abordajes para el análisis de la microbiota humana son: técnicas dependientes e independientes de cultivo. Los métodos dependientes de cultivo involucran el aislamiento y el cultivo de microorganismos previo a su identificación de acuerdo a características morfológicas, bioquímicas y genéticas. Estos métodos consumen tiempo, debido al proceso de cultivo y al sesgo, debido a que ciertos medios y condiciones de crecimiento favorecen el crecimiento de ciertas bacterias por encima de otras. Aunado a esto, este abordaje podría no proveer un reflejo certero de la diversidad de los microorganismos en una muestra. Un reporte de “sin crecimiento” no necesariamente implica que una muestra es estéril. Se estima que hasta 99% de los microorganismos observables en la naturaleza de forma típica no pueden cultivarse por técnicas estándar. La incapacidad para el cultivo es una condición generalizada que incluye: (i) organismos para los cuales no se cumplen los requerimientos específicos de crecimiento (nutricionales, de temperatura, exposición al aire, etc.); (ii) organismos de crecimiento lento superados de forma competitiva en presencia de microorganismos de crecimiento rápido y (iii) organismos desfavorecidos, los cuales no pueden soportar las condiciones de estrés impuestas por el cultivo. Este abordaje enmascara la verdadera comunidad bacteriana. Se requiere un mejor abordaje para el análisis de estos microorganismos.

Desde los 80’s, la aplicación de métodos de detección molecular permitió la investigación de las comunidades microbianas con métodos independientes de cultivo. Las técnicas moleculares probaron ser efectivas en la caracterización de ensamblajes microbianos complejos en muestras tomadas del medio ambiente. Sin embargo, una utilidad importante de las técnicas moleculares es la capacidad de detectar material genético de microorganismos no viables. Los métodos independientes de cultivo se basan en el análisis directo del DNA (o RNA) bacteriano sin el uso de cultivos. Debido a la sensibilidad de estas técnicas, se requiere de especial atención y cuidado para los procedimientos que incluyen la toma y manejo de muestras, la extracción del DNA, la amplificación de fragmentos de genes, la distinción de diferentes fragmentos, la identificación del microorganismo y el análisis de la comunidad microbiana.

Para la identificación bacteriana, el gen predominante usado como blanco de la amplificación es el gen 16S del RNA ribosomal (o 16S rRNA) el cual es un componente de la subunidad pequeña 30S de los ribosomas procariotas. Se utiliza de forma amplia como objetivo debido a (i) su presencia en casi todas las bacterias, que a menudo existen como una familia de múltiples genes, o como operón; (ii) la conservación del gen 16S rRNA, lo que sugiere que los cambios aleatorios de secuencia son una medida del tiempo (evolución) más que un reflejo de diferentes bacterias; y (iii) el tamaño de los genes de 16S rRNA (1,500 bp), que es lo bastante largo para propósitos de informática. Más aún, existen varias referencias de secuencias disponibles y bases de datos de taxonomía tales como Greengenes, SILVA y la base de datos del proyecto Ribosomal. Sin embargo, la amplificación de los genes blanco con la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) hizo imposible evitar por completo los sesgos basados en la PCR y la producción de quimeras. Lo cual puede, por lo tanto, alterar el nivel de diversidad y composición bacteriana en una muestra debido a la amplificación de seudogenes. Por lo tanto, a menudo se usan otras tecnologías como abordajes complementarios a la secuenciación del gen 16S rRNA, para así reducir la distorsión de la composición y la diversidad bacteriana. Estos incluyen: micromatrices de DNA, fluorescencia por hibridación in situ (FISH) y PCR cuantitativa (qPCR), que se basan en sondas de oligonucleótidos y cebos que se dirigen a las secuencias del RNA ribosomal u otros genes en distintos procesos de hibridación. Por lo tanto, estas técnicas requieren un conocimiento previo de la secuencia del DNA microbiano. Una micromatriz de DNA (también conocida como chip de DNA o biochip) es una colección de manchas microscópicas de DNA (sondas de oligonucleótidos) unidas a una superficie sólida. Se usa por lo general para análisis de expresión de genes o tamizaje de polimorfismos individuales de nucleótidos. La técnica FISH utiliza sondas fluorescentes que se unen sólo a aquellas partes del cromosoma con las cuales muestran un grado alto de complementariedad. Detecta y localiza la presencia de secuencias específicas del DNA en los cromosomas. La qPCR o la PCR en tiempo real siguen el principio general de la PCR con la ventaja de detectar la cantidad inicial de DNA en las muestras con pigmentos que vinculan al DNA o sondas de oligonucleótidos marcadas con fluorescencia.

La introducción de la secuenciación de siguiente generación (next generation sequencing) cambió la historia de la investigación genómica al aumentar la productividad de la secuenciación y sin requerir pasos previos de clonación. Estas tecnologías cambian no sólo el abordaje de la secuenciación del genoma y sus costos y tiempos asociados, sino también logran el desarrollo muchos campos emocionantes, tales como la metagenómica, la metatranscriptómica y la genómica de células individuales. Tres plataformas para la secuenciación de DNA de alto rendimiento paralelo se encuentran actualmente en un uso diseminado de manera razonable: la Roche/454FLX, la Illumina (MiSeq, HiSeq y NextSeq) y la Ion Torrent.

Actualmente, los investigadores tienen muchas alternativas al formular estrategias metodológicas: según el acceso a la tecnología, el presupuesto y los objetivos de la investigación. Cada metodología independiente de cultivo tiene sus propios sesgos y limitaciones, los investigadores deben tomar medidas adicionales; por ejemplo, se puede utilizar más de una técnica molecular o un abordaje dependiente de cultivo en paralelo, para proveer validación adicional de los resultados y reducir la posibilidad de hallazgos falsos debidos a errores metodológicos y sesgos. Aún cuando las técnicas independientes de cultivo tienen la capacidad de detectar más microorganismos que las técnicas con uso de cultivo, los métodos dependientes de cultivo permanecen hasta la fecha como un mejor método para la obtención de aislamientos individuales que actúan como contribuyentes y para la obtención de aislamientos para ensayos posteriores.

Microbiota en rinitis alérgica

Como la puerta de entrada a nuestro cuerpo, el tracto respiratorio alberga por sí mismo una microbiota heterogénea que disminuye en biomasa del tracto superior al inferior. Aún en condiciones de salud, los hallazgos recientes indican que la exposición directa a las comunidades bacterianas en las vías aéreas puede proveer una explicación de cómo las bacterias comensales pueden regular la inflamación crónica de la vía aérea. Debido a la observación de que las infecciones en el domicilio en la infancia temprana desempeñan un papel en la prevención de la rinitis alérgica, numerosos estudios epidemiológicos y experimentales buscan aclarar y extender la así llamada hipótesis de la higiene con respecto al asma y otros trastornos alérgicos y autoinmunitarios. La evidencia que apoya la hipótesis de la higiene estableció también la “hipótesis de la microbiota (microflora)”. Este concepto propone que las perturbaciones de las bacterias en la mucosa gastrointestinal alteran los mecanismos de tolerancia inmunológica de la mucosa, lo que lleva a un aumento en la incidencia de enfermedad alérgica de la vía aérea. Estudios independientes identificaron que una diversidad disminuida de la microbiota intestinal en la infancia se asocia con un aumento del riesgo de manifestaciones alérgicas en la edad escolar. La asociación entre la composición de la microbiota en el intestino, el asma y la enfermedad alérgica es actualmente de gran interés, aún cuando el mecanismo exacto de interacción intestino-inmunidad sistémica todavía no está del todo definido. Existen varias publicaciones que revisan las relaciones entre los microorganismos intestinales y el asma. Éstas sugieren que el microbioma intestinal contribuye a la regulación de las respuestas inflamatorias locales y sistémicas por medio de ácidos grasos de cadena corta, un producto de la fermentación de las fibras dietéticas por las bacterias intestinales. De acuerdo a este modelo, es probable que la microbiota respiratoria pudiera también tener un impacto en la inflamación de la vía aérea en las respuestas alérgicas, sin embargo, esto requiere de investigación adicional.

Microorganismos en las vías aéreas de los pacientes con fibrosis quística.

La fibrosis quística es un trastorno genético autosómico recesivo que afecta entre otros órganos los pulmones y los senos paranasales. Se caracteriza por un transporte anormal de cloruro y sodio a través del epitelio, lo que ocasiona secreciones espesas y viscosas. Esto lleva a un aclaramiento mucociliar deficiente y a infección crónica de la vía aérea con una microbiota compleja. La enfermedad pulmonar en pacientes con fibrosis quística es el resultado de infección e inflamación crónica de la vía aérea que lleva al desarrollo progresivo de bronquiectasias y falla respiratoria. Los especímenes utilizados para el análisis molecular de los microorganismos en la FQ provinieron en su mayoría del esputo, mientras que las muestras obtenidas por raspado del meato medio en pacientes con sinusitis no se usaron hasta ahora. Por lo tanto, aún no se pueden establecer conclusiones con respecto a las vías aéreas altas. Las muestras consistieron de colecciones seriadas de más de 6 pacientes en la mayor parte de los estudios.

Estudios previos indicaron que las exacerbaciones podrían estar asociadas a cambios en la densidad microbiana y la adquisición de nuevas especies microbianas. Patógenos bacterianos, como Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcous aureus y Burkholderia cepacia son contribuidores conocidos a dichas exacerbaciones. Estudios recientes con las técnicas más nuevas dependientes de cultivo y técnicas moleculares independientes de cultivo ampliaron la visión de las comunidades bacterianas de las vías aéreas en la FQ. Cada paciente con FQ mostró un microbioma único. Las especies presentes tendieron a variar más “entre” individuos que “dentro” de un sujeto, lo que sugiere que cada infección de las vías aéreas en FQ es única, con comunidades bacterianas estables y resistentes. La diversidad y riqueza de especies de las comunidades bacterianas y fúngicas es menor de manera significativa en pacientes con función pulmonar disminuida y pobre estado clínico. Los autores observaron una fuerte correlación positiva entre la pobre diversidad de especies y el deterioro de la función pulmonar. Estos hallazgos muestran la relación crítica entre la estructura de la comunidad bacteriana de las vías aéreas, el estadio de la enfermedad y el estado clínico al momento de la toma de las muestras.

Los principales microorganismos identificados en las vías aéreas en la FQ son del género Haemophilus, Pseudomonas, Staphylococcus y Stenotrophomonas. En forma menos frecuente se encuentran gram negativos, Streptococcus y Mycobacterium spp. La mayor parte de las bacterias de las vías respiratorias en la FQ es difícil de cultivar con métodos clínicos convencionales, por lo tanto, el abordaje molecular podría confirmar o revelar nuevas bacterias que podrían estar relacionadas a la patogénesis de la fibrosis quística. Ejemplos de interés incluyen bacterias del grupo de Streptococcus milleri (Streptococcus anginosus, Streptococcus intermedius, Streptococcus cnstellatus), Pseudomonas intermedia y especies de Gemella (tabla 1). Investigaciones posteriores sugieren que estas bacterias podrían actuar como copatógenos o potenciar la virulencia de los patógenos convencionales presentes en la FQ.

El microbioma en la rinosinusitis crónica

La recolección de muestras es uno de los pasos más importantes en el análisis de áreas remotas, tales como los senos paranasales. Una recolección apropiada de muestras es el primer paso para realizar un análisis significativo y de alta calidad. No debe sesgarse por interferencia proveniente de las narinas. El espécimen puede ser de tejido, secreciones nasales o material obtenido por medio de raspado con hisopo. El uso de un endoscopio para la toma de muestras durante la cirugía de senos paranasales es aconsejable, aunque un raspado simple es una práctica frecuente en pacientes tanto sanos como enfermos. Las muestras pueden tomarse de varios sitios anatómicos en la nariz, tales como los cornetes inferiores, el meato medio, los senos etmoidales, los esfenoideales y la cavidad nasal anterior. Las superficies mucosas de las porciones lateral, central y medial de los senos maxilares también se colectan de puntos en la nariz. El uso del raspado del meato medio para ensayos basados en DNA bacteriano es apropiado para la detección de múltiples especies bacterianas, como los anaerobios, los cuales pueden permanecer sin detectarse cuando los raspados se utilizan sólo con fines de cultivo. De acuerdo a estudios disponibles basados en técnicas de cultivo, la microbiología del meato medio correlaciona bien con los organismos patógenos presentes en la rinosinusitis crónica (RSC), mientras que los raspados obtenidos de las narinas no son apropiados como un reemplazo de los raspados del meato medio en la búsqueda de patógenos en la RSC. Los hisopos no deben contaminarse por los microorganismos de las narinas durante la inserción/retracción del meato medio o de los senos paranasales. Para evitar la contaminación a nivel del vestíbulo nasal, los investigadores utilizan a menudo dispositivos apropiados tales como un espéculo nasal Kilian esterilizado con mangas largas.

Antes de la era de los métodos independientes de cultivo, los cultivos convencionales implicaron al Staphylococcus aureus y Staphylococcus coagulasa negativo como patógenos principales en la RSC. El desarrollo de técnicas moleculares independientes de cultivo permitió la identificación de más bacterias y reveló una mayor biodiversidad que el cultivo convencional. De esta forma, la etiología de la RSC podría ser polimicrobiana y el papel de las bacterias anaerobias podría ser más prominente de lo supuesto; sin embargo, es probable que las bacterias detectadas por técnicas dependientes de cultivo aún sean de relevancia clínica.

Con la caracterización comparativa del perfil del microbioma en una cohorte de un pequeño número de pacientes con RSC sin otra definición específica e individuos sanos, se propuso que la microbiota de los pacientes con RSC exhibe una diversidad bacteriana reducida de manera significativa en comparación con los controles sanos. Abreu y colaboradores identificaron una reducción de múltiples bacterias productoras de ácido láctico, distintas de manera filogenética, en coincidencia con un aumento en la abundancia relativa de una especie única, Corynebacterium tuberculostearicum. Este microorganismo ocasionó hiperplasia de las células de goblet e hipersecreción de mucina en un modelo múrido de infección sinusal. En este modelo, el Lactobacillus sakei representó una especie potencialmente protectora. Sin embargo, el hallazgo de esta especie individual no se confirmó por otros (ver Tabla 2). En un estudio más grande, el Staphylococcus aureus y el Propionibacterium acnés fueron los microorganismos más frecuentes en la RSC (principalmente RSC sin pólipos nasales) y los controles, de manera respectiva. De forma reciente, los investigadores identificaron a Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis y Propionibacterium acnés como los microorganismos más abundantes y prevalentes en los senos paranasales normales.

Con metodologías independientes de cultivo para la identificación de patógenos (secuenciación de genes por qPCR y 16S rRNA) en pacientes con rinosinusitis crónica, se generaron 57,407 pirosecuencias. Las más prevalentes correspondieron a estafilococos coagulasa negativos (100%), 21/21 especímenes, Corynebacterium spp (no específicamente Corynebacterium tuberculostearicum) (85.7%) 18/21, P. acnés (76.2%), 16/21 y Staphylococcus aureus (66.7%) 14/21. Aunque estos autores identificaron una distribución diferente de forma significativa de las secuencias de 16S rRNA recuperadas de los casos de RSC vs casos sin RSC, ni los índices de riqueza ni de igualdad mostraron diferencias estadísticamente significativas. En otro enfoque, con secuenciación de clones de genes de la fracción 16S rRNA en un análisis de polimorfismo de longitud con fragmento de restricción terminal (T-RFLP terminal restriction fragment length polymorphism) se caracterizó a las bacterias presentes en 70 muestras clínicas de 43 pacientes con RSC a quienes se les practicó cirugía endoscópica de los senos paranasales, se detectaron un total de 48 bandas separadas. Se identificó a especies que pertenecen a 34 géneros, de acuerdo a lo apreciado por análisis de secuencia de clones. De las especies detectadas, aquellas dentro de los géneros Pseudomonas, Citrobacter, Haemophilus, Propionibacterium, Staphylococcus Pseudomonas, Citrobacter, Haemophilus, Propionibacterium, Staphylococcus y Streptococcus fueron las dominantes en términos numéricos, con Pseudomonas aeuroginosa como la detectada con más frecuencia. Otro estudio prospectivo recolectó biopsias de mucosa de 18 pacientes a quienes se les practicó cirugía de senos paranasales por RSC y 9 controles con senos paranasales sanos (indicación: adenoma de la pituitaria). Se comparó el cultivo de muestras tomadas con hisopo con bTEFAP (bacterial tag-encoded FLX amplicon pyrosequencing) (pirosecuenciación de amplicon FLX bacteriano codificado por marcaje). Los cultivos estándar mostraron principalmente Staphylococcus aureus y Staphylococcus aureus coagulasa negativo, mientras que el análisis molecular identificó hasta 20 microorganismos predominantes por muestra. Sin embargo, el Staphylococcus aureus se detectó en aproximadamente un 50%, más aún, revelaron las especies anaerobias Diaphorobacter y Peptoniphilus, de impacto no conocido hasta la fecha en la rinosinusitis crónica. De forma interesante, Diaphorobacter se describió como un potente creador del biofilm.

La tabla 2 provee un resumen de los estudios previos relacionados con el microbioma en la rinosinusitis crónica, que incluye el tamaño de la muestra, el tipo de muestra, la técnica utilizada y el género identificado.

La comparación de análisis molecular sugiere que la detección de microorganismos por hibridación por fluorescencia in-situ (FISH) y las técnicas dependientes de cultivo se relaciona con la abundancia de un determinado microorganismo, además, el cultivo tiende a dar ventaja a la bacterias de crecimiento rápido. Los investigadores usaron cultivo convencional, diagnóstico molecular y FISH para detectar Staphylococcus aureus como estándar. Encontraron que el análisis por FISH tuvo una sensibilidad de 78% con una especificidad de 93% en comparación con la técnica molecular. La evidencia de técnicas de alta sensibilidad demuestra que los senos paranasales sanos claramente no son estériles, sino que muestran una alta diversidad de microbiota residente. La microbiota nasal de sujetos sanos consiste principalmente de miembros del philum Actinobacteria (por ejemplo, Propionibacterium spp y Corinebacterium spp.) mientras que los phila Firmicutes (por ejemplo, Staphylococcus spp) y Proteobacteria (por ejemplo, Enterobacter spp) son menos frecuentes. Parece ser que la prevalencia y la abundancia de los organismos son críticas para mantener las condiciones saludables.

Por lo tanto, de forma similar a la FQ, los hallazgos en la RSC indicaron que el microbioma es único para cada paciente individual y que la comunidad de microorganismos es diversa. Como un principio general, una diversidad bacteriana en disminución correlaciona con la gravedad de la enfermedad en la FQ, mientras que los pacientes con RSC se caracterizan por una composición microbiana alterada y mayor abundancia de Staphylococcus aureus. No hubo un perfil único de microbiota entre los pacientes con condiciones clínicas similares en los estudios realizados a la fecha, aún cuando Staphylococcus aureus fue prominente en la mayoría de los estudios. Por lo tanto, hay una clara necesidad de estudios más grandes de pacientes con características bien definidas, con una investigación y selección de muestra óptimas, también para evitar la interferencia del consumo reciente de antibióticos, para establecer la correlación entre el microorganismo y la enfermedad crónica de los senos paranasales.

Limitaciones de los estudios actuales

Los estudios del microbioma de las vías aéreas mostraron varios factores críticos, los cuales podrían también impactar los estudios en la RSC. Primero que nada, es necesaria la inclusión de pacientes bien definidos, con fenotipos y endotipos potenciales de enfermedad de las vías aéreas altas y controles pareados en cantidad significativa, para obtener conclusiones reproducibles. Aún más, el uso de antibióticos un mes previo a la recolección de la muestra puede reducir de manera significativa la diversidad del microbioma en las muestras, y la contaminación de bacterias de otros sitios tales como la piel debe considerarse. Los factores que pueden alterar la recolección o los procedimientos de evaluación son la contaminación del DNA o RNA del huésped, la existencia de virus bacteriófagos en las muestras, lo cual puede tener un impacto en el número y los genes de los microorganismos y asuntos técnicos tales como las técnicas de extracción (método modificado de lisozima-lizotafina para mejorar la extracción del DNA de los estafilococos). Actualmente, la mayor parte de las publicaciones en los estudios del microbioma humano centran la atención en la secuenciación de la fracción 16S del RNA ribosomal para la identificación de las bacterias. Sus resultados pueden juzgar mal el nivel de diversidad y la composición bacteriana por medio de la amplificación de quimeras y seudogenes, así como la selección inadecuada de los cebos. La secuenciación metagenómica de disparo puede evitar estos problemas, al omitir la amplificación y al permitir detectar contenido genético de una microbiota compleja y comparar el contenido genético funcional entre las muestras, pero aún podría tener limitaciones como las comentadas de forma previa y en el caso de muestras con carga microbiana baja. Sin embargo, los investigadores emplean cada vez más técnicas nuevas para estudiar el microbioma humano.

Conclusión y perspectiva de los estudios del microbioma humano

Las nuevas técnicas moleculares mejoran la posibilidad de identificar nuevas bacterias en el interior de la nariz y las cavidades nasales; ya que las funciones pivote del huésped evolucionaron bajo una fuerte presión microbiana, mostrarán una red compleja de microbios y por lo tanto, de interacciones microbio-huésped. Desde la perspectiva del huésped, se describieron fenotipos y endotipos específicos de rinosinusitis caracterizados por un desbalance de la función Th1 y Th2. En los pacientes con rinosinusitis crónica sin pólipos, se identifica que el Staphylococcus aureus ejerce un impacto en las funciones inmunitarias de la mucosa. La relación entre el microbioma y la inmunidad de la mucosa puede ser bidireccional, con presión proveniente de las bacterias y defensas inadecuadas del huésped. La investigación sobre cómo las bacterias específicas impactan en la respuesta inmunitaria de la mucosa nasal y sinusal puede arrojar una nueva luz sobre la fisiopatología de la rinosinusitis crónica y puede resultar en nuevas estrategias para su tratamiento.

La manipulación de la microbiota o la introducción de microbiota saludable de manera específica pueden demostrar ser útiles en el tratamiento de la enfermedad inflamatoria. El Staphylococcus aureus y la Pseudomonas aeruginosa son los principales agresores en el desarrollo de enfermedad respiratoria persistente y grave en los pacientes con rinosinusitis crónica y fibrosis quística. Conforme el desarrollo de la resistencia bacteriana complica la eficacia de los antibióticos, el uso de bacterias probióticas como colonizadoras y agentes antimicrobianos que quizá inhiban el crecimiento de bacterias patógenas espera desarrollo adicional.