Papel de las dietas maternas de eliminación y la IgA en la leche humana en el desarrollo de alergia a la leche de vaca en los infantes

Introducción

La alergia a la proteína de la leche de la vaca (APLV) es de forma típica el primer fenómeno de la sintomatología atópica y la “marcha alérgica” debido a que las proteínas de la leche de la vaca son de manera típica las primeras proteínas ajenas consumidas en cantidades importantes por un infante.

La APLV resulta de un defecto en el desarrollo o un quiebre de la tolerancia oral, que es, la hiporrespuesta inmunológica a un antígeno ingestado inocuo. La homeostasis de la mucosa intestinal es el resultado de la aparición perinatal de la tolerancia inmune inducida por las mucosas, y se piensa que factores inmunomoduladores en la leche humana influyen en el desarrollo y la maduración del sistema inmune de las mucosas en los infantes. Al reforzar la barrera epitelial, la IgA secretora (sIgA) se inhibe la activación inmune inapropiada por microorganismos y antígenos en el lumen de los tractos intestinal y respiratorio. A pesar de las células B están presente en el tejido intestinal desde fases tempranas del desarrollo, las células plasmáticas que producen IgA dimérica se generan sólo después del nacimiento para proporcionar sIgA al lumen. La sIgA materna es provista por la lactancia materna desde muy temprano en el periodo neonatal.

La lactancia materna es una fuente rica de sIgA con cantidades más pequeñas de sIgG y sIgM. La sIgA se produce por células B residentes en la glándula mamaria que migraron del tracto intestinal materno (“conexión entero-mamaria”) y por lo tanto la especificidad de los anticuerpos de la leche materna refleja la estimulación antigénica encontrada por el intestino materno. A pesar de que los estudios no reportaron una asociación consistente entre la IgA total y la IgA específica a los alimentos en la leche materna y el desarrollo de enfermedad alérgica en niños mayores, se observó que niveles más bajos de IgA total e IgA específica para la leche de vaca están presentes en el calostro y la leche de madres con descendientes que desarrollaron APLV. La etiología de la IgA baja en la leche materna se desconoce pero no se relaciona a la atopia materna.

En este estudio, se procura investigar si la regulación de la IgA específica en la leche materna podría relacionarse con la eliminación materna de la leche de vaca. Esto se realizó con muestras de leche humana de una cohorte de nacimiento y sus madres con dietas de eliminación de leche. Además, se evalúo el efecto de la evitación materna de la leche de vaca durante la lactancia en el riesgo de los descendientes de desarrollar anticuerpos IgG, IgA, IgM e IgE específicos para la leche de vaca y alergia clínica a alimentos con muestras sérica pareadas de infantes y datos clínicos de la misma cohorte humana de nacimiento. Finalmente, se investigó el papel de los anticuerpos de la leche materna en la captación de antígenos alimentarios con una línea celular epitelial intestinal humana.

Materiales y métodos

Sujetos

Se utilizó leche humana materna almacenada y pareada y muestras de suero de una cohorte prospectiva de nacimiento, diseñada para evaluar la asociación entre factores inmunológicos en la leche humana y el desarrollo de alergias alimentarias en los niños amamantados. Los resultados de la IgA total y la IgA específica para leche de vaca  en la leche humana en una subpoblación  de esta cohorte se publicaron de forma previa. En resumen, las madres voluntarios para este estudio se reclutaron al momento del nacimiento, como se describió antes. Las madres y los infantes se siguieron de forma prospectiva a las 0-2 semanas, 1, 3, 6, 12 y 18 meses para evaluar síntomas sugestivos de alergia a los alimentos. Se reclutaron infantes de dos grupos de riesgo para alergia: aquellos con un riesgo incrementado de alergia alimentaria definido como la presencia de un hermano mayor con alergia alimentaria y aquellos con riesgo bajo definidos por tener sólo familiares en primer grado no atópicos. Todos los infantes nacieron a término y no tuvieron otras enfermedades crónicas. Tuvieron una dieta acorde a su edad. Se incluyeron en los análisis un total de 145 pares de madres con sus respectivos niños. Entre ellos, se utilizaron muestras de leche materna y/o suero de un total de 286 visitas con un promedia de 2 (rango 1-4) visitas por cada par madre-infante.

Las dietas maternas y de los infantes se evaluaron  durante las visitas por el médico investigador y la nutrióloga, así como por el registro de la dieta. Un total de 37 madres iniciaron una dieta de eliminación estricta a la leche de la vaca durante los siguientes 3 meses posteriores al parto: 16 de ellas de forma profiláctica al nacimiento; otras 5 durante el primer mes debido a la historia de hermano con alergia a los alimentos; y otras 16 madres restringieron la leche  debido a eccema atópico leve o síntomas gastrointestinales como diarrea o vómito/regurgitación recurrente visto en su infante entre 1 y los 2.5 meses de lactancia materna. Otras 49 madres iniciaron una dieta de eliminación a la leche de vaca entre 3 a 7 meses de lactancia debido a los síntomas antes mencionados en sus infantes. Estuvieron disponibles muestras de leche materna de 23 madres que iniciaron una dieta de eliminación a la leche de vaca y 56 madres que continuaron con leche de vaca en sus dietas sin ninguna restricción.

Los 75 infantes se sometieron a retos a la leche de vaca. Sus retos orales (OFC) se realizaron en promedio a los 5.8 meses de edad (IQR: 3.9-7.3 meses). De este grupo, 43 infantes tuvieron evidencia de una APLV de tipo inmediato caracterizada por ronchas (n = 26), exantema maculopapular (n = 11), o compromiso sistémico (n = 6) y 32 tuvieron APLV de tipo tardío caracterizada por eccema (n = 9), síntomas gastrointestinales tardíos como diarrea y regurgitación (n = 9) o una combinación de eccema y síntomas gastrointestinales (n = 13). La IgE específica (Phadia/ThermoFischer, Uppasala, Suecia) se detectó en 13 infantes con un nivel promedio de 5.8 kUA/L (rango 1-100 kUA/L), la prueba cutánea por escarificación (SPT) fue positiva para la leche de la vaca en 24 niños. La edad promedio de inicio de los síntomas fue a los 2 meses de edad (IQR, 0.75-3 meses). De las 37 madres que iniciaron una dieta de eliminación en los primeros 3 meses de la lactancia, 5 infantes no tuvieron APLV, 16 tuvieron síntomas inmediatos de APLV y 16 tuvieron síntomas tardíos de APLV. De las 49 madres que iniciaron una dieta de eliminación después de los 3 meses de edad, 7 no tuvieron APLV, 27 tuvieron APLV de tipo inmediato y 15 tuvieron APLV de tipo tardío. Cincuenta y nueve madres nunca tuvieron una dieta restringida a la leche de la vaca y ninguna tuvo niños con síntomas de APLV. Las características clínicas de los niños que participaron en este estudio se resumen en la tabla 1. Las enfermedades atópicas fueron más comunes en los hijos de madres que iniciaron una dieta de eliminación durante los primeros 3 meses, y la alergia a los alimentos fue más común en sus hermanos. En consecuencia, fue más común el uso de fórmulas hipoalergénicas y el inicio de la dieta de eliminación fue más temprano en los infantes con dietas maternas de eliminación durante los primeros 3 meses de la lactancia. Los síntomas gastrointestinales, el asma y el diagnóstico de APLV fueron más frecuentes en ambos grupos aunque algo más común en aquellos con dieta materna de eliminación. Por otro lado, los grupos fueron comparables en términos de la duración de la lactancia materna, el uso de fórmula a base de leche de vaca en la maternidad y la edad de introducción de la leche de la vaca. (Tabla 1)

El estudio inicial de la cohorte se autorizó por los comités de ética del Hospital de Piel y Alergia del Hospital Central de la Universidad de Helsinki y la ciudad de Helsinki. Las madres participantes firmaron el consentimiento informado. La Junta de Revisión Interna del Colegio Médico de Albania en Nueva York (#3139) y la Escuela de Medicina de Icahn en la Montaña Sinaí en Nueva York (HS# 11-01838) aprobaron el uso de los datos clínicos, y almacenaron y congelaron las muestras históricas para análisis adicionales de anticuerpos.

Prueba de reto oral

El diagnóstico de APLV se basó en síntomas típicos, su disminución con una dieta de eliminación y la reaparición en una prueba de reto oral abierta realizada tanto con pacientes internados y ambulatorios como ya se describió. Los síntomas considerados como positivos fueron la anafilaxia, la urticaria, el eccema, el vómito y la diarrea. La APLV se definió como síntomas que se desarrollaron dentro de dos horas de la última dosis y aquellos que ocurrieron después se registraron como APLV de tipo tardío.

Muestras

Las muestras de leche humana y de suero se recolectaron en cada visita si era posible. Las muestras de leche se recolectaron por la mañana y se procesaron de forma inmediata. Las muestras se centrifugaron (400 g, 15 min), la grasa se removió y el sobrenadante se recolectó, congeló y almacenó a -80 oC. Las muestras de leche materna de madres que tuvieron mastitis en las últimas 4 semanas se excluyeron. Las muestras de suero se recolectaron por venopunción, se congelaron y almacenaron a -80 oC.

Anticuerpos específicos en la leche materna y el suero

Las muestras de leche materna se evaluaron por ELISA para IgG e IgA específicas para β-lactoglobulina (BLG) y caseína (Cs). El suero materno para IgG e IgA específicas para BLG y Cs. Las muestras suero de los infantes se evaluaron por ELISA para IgA, IgG1 e IgG4 específicas para Cs y BLG. Se cubrieron placas de microtitulación (Nunc MaxiSorb; ThermoFisher Scientific, Rochester, NY, USA) con BLG bovina o Cs (Sigma-Aldrich, St Louis, MO, USA) a una concentración de 20 µg/ml junto a una solución salina amortiguada con fosfato (PBS) y se incubó a 4oC por una noche. Luego de lavar las placas de microtitulación con PBS Tween al 0.05% (PBS-T) se sellaron con suero normal de oveja al 2% en PBS-T por una hora a temperatura ambiente y lavado de nuevo con PBS-T. El suero se diluyó a una concentración de 1:10 en suero de oveja al 1% en PBS-T para la determinación de la IgA sérica específica en el adulto, 1:100 para la determinación de IgG sérica específica en el adulto, 1:50 para la determinación de IgG1 e IgG4 sérica específicas en los infantes y se incubó a 4 oC por una noche. La leche humana se diluyó 1:100 para IgA total, 1:4 para IgA específica y 1:2 para IgG específica. Se utilizó IgA e IgG humanas purificadas (Bethyl Laboratories, Montgomery, TX, USA) como un acurva estándar para IgA e IgG. Para la IgG1 y la IgG4, el suero de referencia comprendió un conglomerado de 10 sueros de adultos con niveles elevados de anticuerpos, cuyas concentraciones se asignaron a 1000 AU. Después del lavado, se aplicó IgA1/IgA2 biotinilada antihumana de ratón (BD Pharmingen) a 1:1000, IgG 1:20000, IgG1: 1:500 o IgG4: 1:10000 a los pozos seguido por incubación de una hora a temperatura ambiental. Después del lavado, se aplicó avidina-peroxidasa a los pozos por 30 minutos seguido por lavado. Por último, se aplicaron 100 µL de sustrato líquido tetrametilbenzamina (TMB) (Sigma- Aldrich)  a las placas, y se detuvo la reacción y se midió la densidad óptica a 450 nm.

Marcado de la BLG con FITC

El isotiocianato de fluoresceína (FITC) se añadió bajo agitación constante a la BLG según las instrucciones del fabricante (Sigma, St. Louis, MO, EE.UU.). Las proteínas marcadas se purificaron del FITC no conjugado por columnas de desalación de PD-10 (GE Healthcare, Little Chalfont, Reino Unido) y diálisis posterior durante la noche. Las alícuotas de BLG marcada con FITC se congelaron y almacenaron a -80 °C.

Estudios de transcitosis

Para los estudios de transcitosis, se cultivaron células Caco-2, una línea celular intestinal humana (American Type Culture Collection, Rockville, MD, EE.UU.) que forma una monocapa polarizada con uniones estrechas, en un medio Eagle modificado de Dulbecco (Corning, Corning, NY, EE.UU.) suplementado con suero de feto de ternera al 10% (v/v), penicilina G y estreptomicina a 37 °C, CO2 al 5%. Las células se alimentaron cada 3 o 4 días y se subcultivaron cada 7 días con tripsina al 0.25% y EDTA al 0.2% en PBS. Para experimentación, las células se sembraron en una densidad de 3 x 105 células/cm2 en filtros Transwell (Corning, Corning, NY, EE.UU) permeables de poliéster de 12 mm (tamaño del poro 0.4 µm). Los filtros se alimentaron cada 2 o 3 días. La resistencia transepitelial de las monocapas Caco-2 se midió con un voltómetro epitelial EVOM (World Precision Instruments, Hamden, CT, USA) con un par de electrodos con forma de palillo. Sólo los Transwells con una resistencia transepitelial constante, mínimo 300 ohmios, que se alcanza por lo general en 10-14 días, se usaron para estudios adicionales. Después de lavar con PBS, se añadieron 500 µg de BLG marcada con FITC en el extremo apical y se incubó durante 24 horas a 37 °C con 5% de CO2 en ausencia o presencia de concentraciones crecientes de un conjunto de leches maternas (3, 10 o 30% del volumen total aplicado en lado apical). Se usó el conjunto de leches maternas de las madres con niveles altos (n = 15, promedio 259, rango 94 a 659 ng/ml) de IgA específica para la BLG  o niveles bajos (n = 15, indetectable, <45 ng/ml) de IgA específica para la BLG. Los ensayos se realizaron por triplicado. Posteriormente, las alícuotas del lado basal de los filtros se recolectaron y se midió anti-FITC por ELISA. La permeabilidad paracelular del dextrano conjugado con FITC (MW = 3 kDa, Invitrogen, Eugene, OR, EE.UU.) en ausencia o presencia del conjunto de las leches maternas se utilizó como control y se midió por flurometría.

ELISA Anti-FITC

Las placas de microtitulación se recubrieron con diluciones seriadas de las muestras a concentraciones conocidas de la BLG marcada con FITC como una curva estándar y se incubaron a 4 ºC durante la noche. Las muestras fueron incubadas a 4 ° C durante la noche. Después del lavado con PBS-Tween 0.05% (PBS-T), las placas se sellaron con suero fetal de ternera al 10% en PBS-T durante 2 horas a temperatura ambiente. Después del lavado, se aplicó IgG de conejo anti-FITC biotinilada (Invitrogen) a una concentración de 1:5000 a los pozos seguido por incubación de 2 horas a temperatura ambiente. Después del lavado, se aplicó avidina peroxidasa a los pozos por 30 minutos seguido por lavado. Finalmente, se aplicaron 100 µL de sustrato líquido de TMB (Sigma-Aldrich) a las placas, y la reacción se detuvo y se midió la densidad óptica en 450 nm.

Análisis estadístico

La comparación estadística de la leche materna y los niveles séricos de inmunoglobulinas de los infantes fue por la prueba no paramétrica de Mann Whitney para dos grupos o por la prueba de Kruskal Wallis seguida del método de Dunn para comparaciones múltiples para tres grupos. Los métodos no paramétricos se utilizaron debido a la falta de normalidad con los efectos de suelo y techo para la mayoría de las mediciones. La significancia estadística para las tablas de contingencia se evaluó mediante la prueba de chi cuadrada (o prueba exacta de Fisher si cualquiera de las células tenía menos de 5 conteos). Se utilizó el programa estadístico Statistica (v 6; StatSoft Inc., Tulsa, OK, EE.UU.) y Minitab (v 14; Minitab Statistical Software, State College, PA, EE.UU.). Los puntos de datos individuales se graficaron con diagramas de caja en una escala logarítmica. En los diagramas de caja la mediana se representó por una línea horizontal dentro de la caja que representaba los percentilos 25º a 75º, los bigotes muestran los percentilos 5º a 95º y el símbolo cuadrado es la media geométrica.

Los ensayos de transcitosis se analizaron mediante la prueba de ANOVA y el método de Newman Keuls para comparaciones múltiples, con el programa GraphPad Prism 4 (GraphPad Cesión de Software, Inc., La Jolla, CA, EE.UU.) Los resultados se muestran como la media (SEM).

Resultados

Los niveles de IgA específica en la leche materna se suprimen en las madres que evitan la leche de la vaca

El efecto de la dieta materna de eliminación sobre los niveles de anticuerpos específicos en la leche materna se evaluó con 23 muestras de madres que evitaron la leche de vaca y 56 muestras de madres que no tuvieron restricciones en la dieta. Para este análisis, se utilizó la muestra más temprana de leche materna disponible de cada madre, las madres que eliminaron la leche de vaca de su dieta por un promedio de 2.2 meses (SD = 2.7) y la duración de la lactancia en ese tiempo fue un promedio 3.7 (SD 3.4) meses en comparación con 2.3 meses (SD = 2.4) en aquellas madres sin eliminación (P = 0.0459). Los niveles de IgA específica para caseína y BLG en la leche humana fueron menores en aquellas madres que evitaron la leche de vaca en comparación con aquellas madres que no tuvieron restricción de la leche de vaca, P = 0.019 y 0.047, respectivamente (Fig. 1). Como un control, se compararon los niveles de IgA total y los niveles de IgA específica para arroz en la leche materna entre las madres que evitaron la leche de vaca y las que no lo hicieron, ya que el arroz no se restringió en la dieta en ninguna de las madres. La atopia materna no se asoció con los niveles en la leche materna de IgA específica (P = 0.78 para la caseína y P = 0.9 para la BLG, de forma respectiva), ni con la duración de la lactancia materna. Los niveles de IgG específica para la leche de vaca fueron generalmente bajos y comparables en ambos grupos de madres (no se mostraron los datos). Los niveles maternos de IgA e IgG séricas específicas no se afectaron por la dieta materna (no se mostraron los datos).

La dieta materna de eliminación a la leche de vaca se asoció con supresión de los niveles séricos de IgG e IgA específicas en el lactante

Posteriormente, se analizó de la dieta materna de eliminación a la leche de vaca con los niveles de anticuerpos específicos en los infantes. Los hijos de las madres que iniciaron una dieta de eliminación a la leche de vaca en los primeros 3 meses de la lactancia se compararon con aquellos infantes que sus madres iniciaron la dieta de eliminación después de los 3 meses de vida o aquellos que sus madre no tuvieron ninguna restricción en su dieta. El objetivo de esta dicotomización fue evaluar el impacto de la eliminación temprana y, en muchos casos, profiláctica de la proteína de la leche de la vaca durante el periodo de tiempo de alimentación exclusiva al seno materno en la mayoría de los infantes en el desarrollo de las respuestas humorales en la infancia. Los datos primero se analizaron con las muestras disponibles de suero de los 0 a 6 meses de edad, que también contienen IgG materna adquirida por vía transplacentaria, y después se usaron sólo muestras tomadas entre los 6 y 18 meses de edad para evaluar la producción propia de anticuerpos del infante.

Cuando se usaron todas las muestras disponibles de infantes, los niveles de IgG1 específica para Cs y BLG fueron más elevados en aquellos infantes que fueron amamantados por madres que no tuvieron eliminaron la leche de vaca de su dieta (P < 0.025 y P < 0.001, respectivamente), así como los niveles de IgG4 específica para la leche de vaca (P = 0.037) en comparación a hijos de madres con dietas de eliminación (Fig. 2). Las muestras se tomaron en una media de 6.2 (SD 5.1) meses en los hijos de madres con dietas de eliminación y 7.5 (SD 5.3) meses para los hijos de madres sin dieta de eliminación. En 22 de 45 (15%) niños hijos de madres sin dieta de eliminación se detectaron niveles de IgA específica para la BLG (AU > 50) en comparación con sólo 1 de 60 (1.7%) de los hijos de madres con dietas de eliminación (P = 0.003). Del mismo modo, los niveles de IgA específica para la BLG fueron detectables (AU > 50) en 45 de 140 (32%) infantes de madres sin dieta  de eliminación a la leche de vaca en comparación con 4 de 38 (11%) de los infantes de madres con dieta de eliminación a la leche de vaca (P = 0.007). Cuando se analizó sólo una muestra de suero por paciente tomada entre los 6 y 18 meses de edad, los resultados se mantuvieron iguales para los niveles de IgG4 IgG1 específicas para Cs (datos no mostrados).

La supresión de los niveles séricos de IgG4 e IgA se asoció con APLV

En el siguiente paso, se buscó evaluar el impacto de los niveles de IgG e IgA específicas en el desarrollo de alergia clínica a la proteína de la leche de la vaca. Sólo se analizó una muestra de suero por paciente tomada entre los 6 a 18 meses de edad, tomada en un promedio de 9.7 (SD 3.4) meses en la APLV inmediata, un promedio de 10.5 (SD 3.3) meses en la APLV tardía y un promedio de 10.5 (SD 4.0) meses en los niños sanos (P = 0.48). Los niños con síntomas inmediatos de APLV tuvieron niveles de IgG4 específica para BLG significativamente menores que los niños sanos (P = 0.002) (Fig. 3). Hubo una tendencia similar para la IgG4 específica para la caseína más baja (P = 0.064) cuando se comparó con infantes sanos (Fig. 3). Los niveles de IgG1 específica para la leche de vaca fueron comparables entre los tres grupos (datos no mostrados). Niveles detectables de IgA sérica específica de los infantes (AU >50) estuvieron presentes en 18% (7/39) de los infantes sin APLV en comparación con 4% (1/25) y 0% (0/12) de aquellos con APLV inmediata y tardía, respectivamente (prueba de chi cuadrada, P = 0.049). Para el suero de los infantes, niveles detectables de IgA específica para BLG estuvieron presentes en 47% (15/32), 17% (3/18) y 10% (1/10) de aquellos sin APLV, con APLV inmediata y tardía, de forma respectiva (P = 0.019).

Los niveles bajos de IgA específica para la leche de vaca en la leche materna se asociaron con el desarrollo de APLV en los descendientes

Finalmente, los autores estaban interesados en investigar la posible correlación directa entre los niveles de IgA específica a la proteína de la leche de la vaca en la leche materna con el desarrollo de APLV clínica en los infantes. Con una muestra por madre, en la leche materna la IgA específica para Cs y BLG fueron más bajas en aquellas madres con un infante que desarrolló CMA de tipo tardío que en aquellas con infantes sanos, P = 0.007 y P = 0.008, respectivamente (Fig. 4). El análisis logístico de regresión múltiple que comparó el efecto de la dieta y de los niveles de IgA específica para la leche de vaca en la leche materna en el desarrollo de APLV reveló que estas dos variables se asociaron de forma muy estrecha una con la otra, y el efecto de la presencia o ausencia de la leche de la vaca en la dieta materna por consiguiente aplastó los efectos de los niveles de la IgA específica para la leche de vaca en la leche materna en el desarrollo de APLV (OR 0.03, IC 95% 0.00 - 0.23 para la leche en la dieta; OR 0.78, IC 95% 0.54 - 1.11 para la IgA específica en la leche humana).

La transcitosis de la BLG a través de los enterocitos se disminuyó por la presencia de leche materna con niveles elevados IgA específica

Dado el impacto de IgA específica en la leche materna en el desarrollo de la respuesta inmune humoral de los infantes y el desarrollo de APLV, se evaluó el impacto de los anticuerpos de la leche materna sobre el tráfico de antígenos in vitro. La presencia niveles altos de IgA específica para la BLG en la leche materna redujo de forma significativa la transcitosis de la BLG a través de monocapas de células Caco-2 en comparación con la transcitosis observada en la ausencia de leche materna (Fig. 5). La leche materna en conjunto de las madres con niveles indetectables de IgA específica no mostró un efecto de bloqueo y de hecho con la concentración más baja aumentó la absorción del antígeno. El efecto bloqueador de la leche materna probablemente se deba a la presencia de anticuerpos específicos, ya que la transcitosis del dextrano no se afectó por la presencia de leche materna (Fig. 5).

Discusión

En el presente estudio, se demostró que la evitación materna de la proteína de la leche de la vaca se asoció con niveles más bajos de IgA específica para la leche de vaca en la mucosa, medida en la leche materna, así como una disminución de los niveles séricos de IgG1, IgG4 e IgA específicas en sus infantes. Los niveles bajos de IgG4 específica para la leche de vaca, a su vez, se asociaron con APLV. Los niveles bajos en la leche de materna de IgA específica para leche de vaca se asociaron con riesgo incrementado para el desarrollo de APLV, y de forma mecanística mostraron ser incapaces de prevenir la captación de los antígenos de la leche de vaca de forma tan efectiva como la leche materna con niveles elevados de IgA específica.

En humanos, se demostró que los niveles más bajos de IgA total y específica a la proteína de la leche de la vaca están presentes en el calostro y la leche materna de madres con descendientes que desarrollan APLV. La etiología de los niveles bajos de IgA en la leche materna se desconoce pero no se relaciona a la atopia materna. En este estudio, se planteó la hipótesis que los niveles bajos en la leche materna de IgA específica podrían ser secundarios a la falta de estimulación antigénica durante el periodo de la lactancia, lo cual ocurre de forma común cuando alimentos de elevado potencial alergénico se eliminan de la dieta materna debido a la sospecha de alergia a los alimentos en el infante. Lo anterior se apoya por la evidencia que las respuestas de la IgA a los microbios se modifican de forma constante para reflejar la microbiota presente en el lumen intestinal, lo que sugiere que la exposición oral continua a un antígeno particular se requiere para mantener las respuestas de la IgA. Los resultados de este estudio también corroboran los datos encontrados en madres guatemaltecas de escasos recursos sin acceso a leche en comparación a madres de estratos socioeconómicos urbanos privilegiados. Resultados contrarios se reportaron en madres suecas y africanas cuando se implementaron dietas de eliminación, con dudas sobre su adherencia a la dieta. El conocimiento de cómo se regulan los niveles de IgA en la leche materna es muy importante para desarrollar un mejor entendimiento del efecto de las dietas maternas de eliminación.

Las dietas maternas de eliminación también se asocian con niveles séricos más bajos de IgG específica a la leche de la vaca en el infante. Los niveles bajos de IgG4 a su vez se asocian con el desarrollo de APLV. Los niveles más bajos de IgG específica quizá se deban a una exposición reducida del sistema inmune del niño a la proteína de la leche de vaca durante los primeros meses de vida, lo cual representa una ventana de oportunidad para la inducción de la tolerancia oral neonatal. Durante este periodo crítico, la introducción de proteínas alimentarias extrañas en el contexto de factores inmunoreguladores en la leche materna quizá tenga un efecto tolerizante. Lo anterior lo demostró Strobel, quien analizó los efectos de las dosis de antígeno durante diferentes puntos en el tiempo en la inducción de tolerancia neonatal en ratas por la transferencia materna de antígenos  desde la leche materna. Después de los primeros 3 días de vida de los cachorros, se demostró inducción a la tolerancia en las crías amamantadas, aunque los animales amamantados recibieron una dosis pequeña de antígeno asociado de forma típica con sensibilización/cebado.

La función de los anticuerpos IgA específicos en la leche materna no se entiende por completo, aunque se sugirió que representan un papel en la protección contra la alergia a los alimentos. A Al reforzar la barrera intestinal, la sIgA inhibe la activación inapropiada del sistema inmune por microorganismos y antígenos en el lumen del tracto gastrointestinal y respiratorio. Esta exclusión inmune podría mediar la tolerancia al proporcionar protección contra el influjo excesivo y no controlado de antígenos, similar a lo observado con microorganismos, apoyado por los ensayos de transcitosis de los autores de este estudio. Los datos además sugieren que los anticuerpos parecen ser responsables de este efecto protector así como hubo un efecto de dosis respuesta con incremento en los títulos de anticuerpos y la transcitosis del dextrano no se afectó por la leche materna. Sin embargo, si la exclusión inmune fue el único mecanismo que proporcionó protección, entonces la eliminación completa del antígeno, aunque difícil, debería provocar un efecto similar. De forma alternativa, los anticuerpos de la leche materna podrían favorecer la captura de antígenos presentes, por ejemplo, vía las células M como complejos inmunes. Esto podría dirigir al antígeno para la presentación al favorecer el desarrollo de tolerancia, como lo sugieren los reportes que muestran a la sIgA dirigida a las células dendríticas de las placas de Peyer y las células T después del transporte por las células M intestinales. Esta posibilidad se apoya por los hallazgos de la captura facilitada de cacahuate a las placas de Peyer en la presencia de anticuerpos específicos al cacahuate en ratones (K. M. Jârvinen, datos no publicados). Por último, es posible que los cambios en la dieta materna y la IgA de la leche se relacionen con su microbiota intestinal.

Las limitaciones de este estudio incluyen el hecho que una gran proporción de madres que evitaron el consumo de leche de forma temprana o incluso profiláctica tenía atopia y a su vez tuvieron hijos con APLV, y por consiguiente, es imposible saber que fue primero si el huevo o la gallina. Es posible que el proceso de la enfermedad, y no la dieta materna, condujera a la  disminución de IgA en la leche materna y exista la posibilidad de una causalidad reversa. Por consiguiente, son necesarios más estudios clínicos aleatorizados controlados para evaluar el impacto de la dieta materna de eliminación sobre el riesgo de alergia alimentaria en sus descendientes. El estudio de cohorte estuvo densamente poblado con familias con un hermano mayor con alergias alimentarias. No se sabe si los hallazgos se pueden generalizar a otros antígenos alimentarios como el cacahuate, ya que la alergia al cacahuate fue poco común en esta cohorte. Ya que la leche de vaca en la dieta es el principal estimulante para el desarrollo de anticuerpos IgG, habría sido valioso comparar los niveles de IgG en los infantes previo a la introducción de la leche de vaca o previo al diagnóstico de APLV (acompañado por el inicio de la evitación de la leche); sin embargo, las muestras fueron demasiado pocas para permitir suficiente poder para dichas comparaciones. Además, a tal temprana edad, las muestras de los infantes también contendrían IgG adquirida por vía materna. Las fortalezas de este estudio incluyen la organización prospectiva y la disponibilidad de leches maternas pareadas, y muestras séricas de madres e infantes.

Por el momento, faltan recomendaciones claras acerca de la dieta de la madre durante el embarazo y la lactancia para la prevención de alergias tanto en familias alérgicas y no alérgicas, en gran parte debido a la controversia en la literatura. En este estudio se encontró que las dietas maternas de eliminación resultaron en niveles más bajos en la leche materna de IgA específica, lo cual se asoció con el desarrollo de APLV en los infantes, y sugiere que niveles elevados de IgA específica en la leche materna tengan un efecto protector contra la alergia a los alimentos. El mecanismo protector implicado quizá involucre la exclusión inmune aunque la captura de antígenos enfocada por las placas de Peyer también podría favorecer el desarrollo de la tolerancia. Por consiguiente, las restricciones en la dieta materna  iniciadas de forma temprana y en especial las profilácticas, pueden de hecho ser perjudiciales en el desarrollo de la tolerancia oral neonatal.

K. M. Järvinen, J. E. Westfall, M. S. Seppo, A. K. James, A. J. Tsuang, P. J. Feustel, H. A. Sampson and C. Berin. Role of maternal elimination diets and human milk IgA in the development of cow's milk allergy in the infants. Clinical & Experimental Allergy Volume 44, Issue 1, pages 69–78, January 2014 (Free full text)

Centro Regional de Alergia e Inmunología Clínica CRAIC, Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González” UANL, Monterrey, México

Dra. med. Sandra Nora González Díaz    Jefe y Profesor

Dr. José Antonio Buenfil López               Profesor

Dr. Adrián Yong Rodríguez                     Residente 2º Año

Dra. Alejandra Macías Weinmann            Profesor