Pruebas de alergia a alimentos en la esofagitis eosinofílica: qué necesita saber el gastroenterólogo

La esofagitis eosinofílica (EoE) es una entidad clinicopatológica con una prevalencia mundial en incremento que afecta a niños y adultos. La EoE es una enfermedad mediada por antígenos, crónica e inmunológica, con una patogénesis parecida a otras enfermedades alérgicas como el asma y el eccema en las cuales un antígeno induce una cascada de interleucinas (ILs) Th2 y quimosinas además de la infiltración celular inflamatoria. El diagnóstico de EoE depende de la presencia de eosinofilia esofágica de ≥15 eosinófilos por campo de alto poder que persiste después de un tratamiento con inhibidores de la bomba de protones. El proceso es con frecuencia panesofágico y se acompaña de remodelación histológica incluso de fibrosis submucosa y angiogénesis, que se traducen en la clínica como rigidez esofágica y dismotilidad y síntomas de disfagia. Factores moleculares importantes para la eosinofilia y la remodelación incluyen la IL-5, la IL-13, la eotaxina-3, y el factor de transformación de crecimiento β-1. 

Los antígenos alimentarios funcionan de manera clara como desencadenantes antigénicos para la inducción de la EoE y la exacerbación en poblaciones pediátricas y adultas. En 1995, Kelley y colaboradores postularon que la eosinofilia esofágica resistente al ácido podía deberse a la exposición a antígenos alimentarios en los niños. De acuerdo a esta hipótesis, estos investigadores trataron a niños con síntomas gastrointestinales y eosinofilia esofágica con fórmulas de aminoácidos. Después de un mínimo de 6 semanas de tratamiento, todos los niños experimentaron la resolución o la mejoría de sus síntomas, con reducciones significativas en la eosinofilia esofágica. Desde entonces, está información se validó en múltiples centros. En efecto, las fórmulas de aminoácidos son uno de los tratamientos más efectivos para la EoE, con tasas de resolución mayores de 96% en los niños. La eliminación de todos los antígenos alimentarios de la dieta del adulto es también efectiva para la resolución de la EoE, con mejoría en las características histológicas y endoscópicas en 72% de los sujetos después de 4 semanas de tratamiento.

Una segunda línea de evidencia en apoyo de los antígenos alimentarios en la patogénesis de la EoE es la respuesta clinicopatológica a la eliminación específica de alimentos en forma de dietas de eliminación empíricas. La eliminación empírica de grupos específicos de alimentos (leche, huevo, soya, trigo, cacahuates/nueces, pescado/mariscos) es muy efectiva para controlar los síntomas asociados a la EoE, las anormalidades endoscópicas y la eosinofilia. En los niños y los adultos, la dieta de eliminación empírica resuelve la EoE en más de 60% de los pacientes. La eliminación de antígenos alimentarios puede resolver también la fibrosis, por lo menos en los niños. Como tal, esta dieta de eliminación no sólo provee un remedio terapéutico en la EoE pero también provee la prueba del concepto de que los antígenos alimentarios son los instigadores de la EoE. Más evidencia de la suficiencia de los antígenos alimentarios en EoE de inicio proviene de modelos experimentales en los que tanto la exposición al cacahuate y al huevo pueden causar una acumulación de eosinófilos en el esófago múrido. En estos sistemas de modelos animales, la exposición a antígenos alimentarios induce muchas características de la EoE inclusive la proliferación de células basales, la eosinofilia y la mastocitos esofágicas, y la remodelación de la lámina propia con fibrosis.

Pruebas de alergia

Las pruebas de alergia se enfocan por lo general en elucidar 2 mecanismos distintos de hipersensibilidad. Las reacciones inmediatas se deben a la presencia de inmunoglobulina E (IgE) en el contexto de la historia clínica y la presencia de IgE específica al alimento. Las reacciones significativas de hipersensibilidad inmediatas a alimentos en la clínica se definen como la presencia de IgE específica a alimentos en una reacción clínica reproducible que ocurre de minutos a unas pocas horas (hasta 4 horas) posterior a la ingesta de un alimento instigador. La alergia a alimentos en general, sin embargo, se define como “un efecto adverso a la salud que surge de una respuesta inmunológica específica que ocurre de forma reproducible a la exposición a un alimento específico.” La IgE específica al alimento puede detectarse por medio de pruebas cutáneas (SPT) o por pruebas de IgE sérica. Las SPT evalúan tanto la presencia y la función de la IgE unida a los mastocitos, mientras que la IgE sérica documenta la presencia y la cantidad de IgE específica a un alimento. Las SPT pueden realizarse con extractos alimentarios comerciales disponibles o alimentos frescos. Los reactivos más comunes en alergia a alimentos son extractos alimentarios comerciales preparados. Las pruebas de IgE en alergia a alimentos se estandarizan y validan en el contexto de reacciones inmediatas como ronchas, brotes de eccema, angioedema y síntomas de anafilaxia. Sin embargo, la IgE específica a alimentos se detecta en algunos individuos aún en ausencia de reacciones clínicas al alimento en particular. El estado clínico de tener IgE para un alimento se conoce como sensibilización. Cuando esto se une con una reacción clínica predecible y reproducible al ingerir un alimento, se conoce como alergia. Los sujetos que comen un alimento y no tienen una reacción clínica detectable son tolerantes. Puede ser difícil predecir de forma precisa si una persona sensibilizada que nunca consumió el alimento al que se sensibilizó tendrá una reacción al consumir dicho alimento. Sin embargo, la predicción de la probabilidad de una respuesta se basa usualmente en el nivel de IgE sérica específica y/o el tamaño de la pápula en las SPT. Además, la pérdida de la tolerancia al alimento puede presentarse cuando un sujeto sensibilizado al alimento empieza a no consumir el alimento para el que tiene IgE. Esta pérdida de tolerancia puede ocurrir relativamente rápido, en semanas o meses, y se manifiesta por el inicio de reacciones de hipersensibilidad inmediata como habones, angioedema, y/o síntomas respiratorios al ingerir el alimento previamente tolerado. La información actual sugiere que el consumo continuo de un alimento una vez que ocurrió la desensibilización es probablemente un componente esencial para el mantenimiento de la tolerancia.

La IgE sérica se realiza por algunos laboratorios. Sin embargo, la literatura para los exámenes predictivos de IgE sérica en sujetos pediátricos con hipersensibilidad inmediata a alimentos se basa en el sistema Phadia ImmunoCAP (ImmunoDiagnostics, Uppsala, Sweden). Un estudio que evaluó este sistema en comparación con otras pruebas séricas de IgE para alimentos (Turbo-MP e Immunolite) demostró que los valores son diferentes de forma significativa para leche, huevo y cacahuate. Como tal, los resultados obtenidos de pruebas diferentes no son comparables. Los exámenes, que previamente se realizaban por radioactividad y conocidos como RAST (radioinmunoensayo), se reemplazaron por pruebas de ensayo enzimático. A diferencia de las pruebas de IgG, que no tienen ninguna garantía en la alergia a alimentos, con la excepción de la IgG4 para propósitos de investigación, las pruebas de IgE requieren la detección de cantidades en nanogramos del anticuerpo. Esto se debe al hecho de que la mayoría de la IgE está unida a las células tisulares como mastocitos y basófilos. La naturaleza preunión de la IgE a su receptor es fundamental para el curso rápido del tiempo de la hipersensibilidad inmediata ya que la célula es esencialmente “cebada” por su respuesta alérgica. Además, los valores predictivos para las reacciones basadas en la IgE sérica a alimentos son específicas para el alimento y la edad del sujeto así que un niño muy joven puede tener reacciones inmediatas a niveles de IgE séricos específicos al alimento menores que un niño mayor. Debido a la complejidad de las pruebas de alergia a alimentos y su evaluación, la referencia al alergólogo se sugiere cuando existe preocupación para hipersensibilidad inmediata.

El segundo tipo de pruebas de alergia a alimentos son las pruebas de parche (APT), que se utilizan para evaluarla presencia de reacciones a alimentos mediadas por células, no por la IgE. La recrudescencia de la EoE posterior a la reintroducción de alimentos es relativamente rápida, entre 3 y 7 días. Este tiempo de evolución apoya un mecanismo de hipersensibilidad retardada/mediado por células. En contraste, no existe evidencia clínica para las reacciones tan rápidas como las que se observan en pacientes con anafilaxia inducida por alimentos, estos es, en minutos posterior al consumo de los alimentos, o las impactaciones de alimento debidas a espasmos esofágicos súbitos causadas por la exposición al alérgeno. La APT es la prueba de alergia retardada más estudiada. La APT investigada de forma más rigurosa se llevó a cabo en el contexto de dermatitis por contacto química y ambiental. En este contexto, se estandarizaron tanto componentes químicos específicos y el mejor vehículo para solubilizar el químico. Los resultados de las APT de alimentos se evaluaron más para eccema. La APT se realiza con alimentos frescos o rehidratados en cámaras metálicas de Finn, se aplican en la espalda por 48 horas, y se leen los resultados a las 72 horas según las guías Europeas para el análisis de pruebas de parches para alimentos. Para las APT de alimentos en la EoE, no existen estudios que incorporen biopsias de piel para verificar la presencia de un infiltrado inmunológico en el sitio cutáneo de una prueba de parche positiva.

Pruebas de alergia a alimentos en la esofagitis eosinofílica

Tanto los mecanismos mediados por células y mediados por IgE pueden participar en el esófago de los pacientes con EoE. La maquinaria de cambio de clase inmunológica está presente en niveles elevados en el esófago de los pacientes con EoE como son las células B, las células positivas para la IgE y el receptor IgE, y las ILs como la IL-13 que promueve el cambio de clase a IgE. Como tal, no existe precedente para la producción de IgE esofágica específica in situ. Los modelos animales de EoE experimental inducida por alérgenos muestran una dependencia en las células T, recombinación, y basófilos pero no en las células B o los mastocitos para la inducción de la enfermedad. Además, los modelos animales deficientes en IgE tienen inducción a la EoE, lo que sugiere que la IgE tiene un rol en el mantenimiento y la exacerbación pero no en la incitación de la EoE. De forma interesante, existen reportes de inicio de la EoE durante los ensayos de desensibilización oral para huevo y leche. Esto sugiere claramente que el mecanismo de alergia a alimentos en la EoE no es por medio de la IgE pero, en su lugar, por medio de un proceso celular.

La información actual para las pruebas de alergia para elucidar los desencadenantes alimentarios en la EoE apoya un número de conclusiones. Primero, las pruebas de alergia para alimentos pueden ser más útiles en la población pediátrica que en la población adulta. En este contexto, es importante mantener la historia natural de la marcha atópica en mente. Los niños pequeños tienden a tener sensibilización a alimentos y respuestas alérgicas, mientras que los niños mayores y los adultos tienen alergias a aeroalérgenos. En segundo lugar, los valores predictivos negativos para los alimentos de manera general tienden a ser superiores que los valores predictivos positivos. Si las SPT son negativas para un alérgeno alimentario, hay una probabilidad mayor de 90% de que el paciente no tendrá una reacción mediada por IgE. Una excepción al valor predictivo negativo de las pruebas de alimentos en la EoE es la leche. En tercer lugar, la presencia de la IgE específica a alimentos puede deberse a una reactividad cruzada con alérgenos ambientales. Por ejemplo, un paciente puede tener IgE específica al trigo debido a una alergia al pasto. En cuarto lugar, la información actual no apoya un rol para la eliminación basada en la IgE sérica y tampoco apoya el uso de paneles de alergia a alimentos séricos. Por último, aunque las SPT y/o las APT positivas a alimentos puedan revelar un desencadenante alimentario para la EoE, las pruebas no proveen una alternativa a la evaluación endoscópica y a la biopsia posterior a la dieta de eliminación y la reintroducción de alimentos.

Generalmente, los pacientes con EoE son muy atópicos y tienden a estar polisensibilizados tanto a alimentos como a aeroalérgenos, donde los niños presentan más sensibilización a alimentos y los adultos más sensibilización a aeroalérgenos, consistente con la historia natural de la alergia. Tanto las SPT y las APT en EoE se estudiaron de forma más rigurosa en la población pediátrica. Actualmente, las pruebas de IgE de alimentos se estudian de forma más rigurosa vía las SPT. La extensión exacta que refleja la sensibilización clínicamente relevante de los desencadenantes alimentarios para la EoE continúa en investigación; la información actual se resume en esta revisión. Sin embargo, según las observaciones actuales y el entendimiento de los mecanismos de la EoE, la prueba aislada de la IgE vía SPT o sérica es poco probable que provea información importante para generar una base para las dietas de eliminación.

En general, 77% de los niños tienen por lo menos una SPT positiva a alimentos, y hasta 50% de los adultos tiene una prueba positiva a alimentos. En los pacientes adultos con EoE, el cacahuate, el huevo y la soya son los que se reportan positivos de manera más común en las pruebas IgE. Un estudio reciente en pacientes adultos con EoE en España mostró que 45% (N total = 22) no tienen SPT positivas con extractos de alimentos, mientras que 27% no tienen resultados positivos en las SPT con alimentos frescos, lo que sugiere que los alimentos frescos pueden ser más sensibles para la detección de IgE específica al alimento ligada a los mastocitos. En general, las legumbres son los alimentos más identificados ya sea por extractos de alimentos comerciales o frescos. Es común que la IgE sérica específica a los alimentos se detecte en los pacientes con EoE, pero hay una escasez de información sobre la utilidad de la IgE sérica para guiar el diseño de las dietas de eliminación. Un estudio pediátrico demostró que los niveles séricos de IgE son más sensibles para detectar IgE específica para alimentos pero no utilizaron la información sérica para la intervención dietética. Es importante notar que entre que entre los sujetos pediátricos con EoE, hay tasas mayores de reacciones de hipersensibilidad inmediatas a alimentos (urticaria, anafilaxia) en comparación con la población general (15%-24% en EoE comparada con rangos de 3.9% en la población general); los cacahuates, el huevo y la leche son los desencadenantes más comunes de anafilaxia. Como tal, la presencia/nivel de la IgE del alimento puede predecir un potencial para anafilaxia si el alimento no se consume de manera regular.

La información actual, casi toda del Hospital Infantil de Filadelfia, desarrolló valores predictivos para SPT, APT y la combinación de SPT y APT en EoE. Similar a lo que se observa en la alergia a alimentos mediada por IgE, el valor predictivo negativo de las SPT en la alergia a alimentos excede al valor predictivo positivo. Mientras que los valores predictivos positivos varían de 26-96% de acuerdo al alimento (promedio de 47%), el valor predictivo negativo fue de >90% para todos los alimentos, con la excepción del huevo, el trigo y la soya (que oscilaron entre 79% - 90%) y la leche (30%). Los valores predictivos de las APT siguieron una tendencia similar, con valores predictivos negativos en promedio de 90% excepto la leche (31%) y valores predictivos negativos en promedio de 44%. La combinación de las SPT y las APT para diseñar una dieta de eliminación incrementó el valor predictivo negativo por lo que todos los alimentos presentaron valores predictivos negativos igual a mayores de 93% excepto la leche (44%) y el trigo (88%). Sin embargo, los valores predictivos positivos no se incrementaron mucho (promedio de 44%). En un estudio de un segundo centro, los valores predictivos negativos para la leche, el huevo y el trigo fueron cada uno un poco más bajos (leche 40%, huevo 56%, trigo 67%). La sensibilidad y especificidad también se incrementaron al utilizar la combinación de pruebas cutáneas y de parche, con tasas de sensibilidad de 65% - 95% (con la excepción de la leche y el puerco, que se encontraron en un rango de 50%) y unas tasas de especificidad de 78%- 90% (para todos los alimentos).

Debido a estos datos, permanece la interrogante sobre si las pruebas de alergia a alimentos son una herramienta útil en la EoE. La información pediátrica de 2 centros separados muestra que éste puede ser el caso. Un estudio demostró que tanto la eliminación empírica de alimentos como leche, huevo soya, trigo, cacahuates, nueces, pescados y mariscos o la dieta de eliminación dirigida por SPT + APT tienen tasas equivalentes de respuesta de 53%. Debido a los pobres valores predictivos de las pruebas de leche, la eliminación empírica de la leche junto a una dieta dirigida por pruebas resulto en una tasa de respuesta histológica de 77% en los niños con EoE, una tasa mayor que la observada con la dieta empírica o la dieta de eliminación dirigida solas. Los niños que utilizaron la dieta dirigida de acuerdo a las pruebas eliminaron menos alimentos (promedio de 3 según las SPT y 2.7 en las APT) en comparación con los que se utilizaron la dieta de eliminación empírica (8 grupos de alimentos con múltiples alimentos en los grupos de nueces, pescados y mariscos). En un segundo estudio, las dietas de acuerdo a los exámenes resultaron en una tasa de respuesta de 65% en niños.

Ambos estudios pediátricos incluyeron grandes cohortes de 319 y 98 pacientes que se sometieron a pruebas de alimentos de manera sistemática con endoscopias y biopsias de repetición para evaluar la respuesta histológica después de la reintroducción de un solo alimento. Este tipo de información de cohortes grandes no existe en la actualidad en poblaciones adultas, pero estudios más pequeños no demostraron tasas exitosas que reflejen la información pediátrica. En un grupo de 15 adultos tratados de forma prospectiva con dietas de eliminación de acuerdo a las SPT y las APT, 4 (26%) y 1 (6.7%), de manera respectiva, alcanzaron resolución histológica completa y parcial. En un estudio de 30 pacientes adultos tratados con una dieta de eliminación empírica de 6 alimentos, las SPT por si solas predijeron sólo 13% de los alérgenos alimentarios desencadenantes. Las APT no se realizaron en este estudio. Además, una revisión retrospectiva reciente de casos mostró que en 61 niños canadienses, sólo 14% presentó APT positivas. La explicación de estas diferencias entre los resultados en estos centros no es clara pero puede incluir diferencias en la edad, la genética y la geografía, las cuales pueden afectar el fenotipo de la EoE.

Pruebas diagnósticas futuras para la alergia a alimentos

Actualmente, el mejor abordaje para el estudio de alérgenos alimentarios que subraye las características clinicopatológicas de la EoE es incierto. Aunque las pruebas de IgE están estandarizadas y validadas en las reacciones de hipersensibilidad inmediata, el rol de la IgE en las enfermedades mediadas por células como la EoE es cuestionable. Puede ser posible que la producción local de IgE no se refleje en el suero periférico o en las poblaciones de mastocitos cutáneos. En este escenario, las SPT y la IgE sérica no reflejarán de manera precisa los desencadenantes alimentarios de la EoE.

Hay algunas herramientas diagnósticas futuras para las alergias a alimentos que se desarrollaron de forma inicial para evaluar la hipersensibilidad inmediata. A la fecha, no se estudió de manera sistemática para identificar alérgenos alimentarios en la EoE. Las micromatrices de péptidos miden el repertorio de IgE en el suero del paciente y se limitan a epítopos lineales en oposición a epítopos conformacionales. Las pruebas de diagnóstico compuesto evalúan cuáles epítopos particulares en un antígeno alimentario se reconocen por el suero del paciente. Esto puede utilizarse en el contexto del síndrome de polen-alimento en el que una respuesta local inmunológica en mucosa ocurre a un alimento debido a su reactividad cruzada botánica con un polen y puede ayudar a predecir la gravedad de una respuesta mediada por IgE a un alimento. Por último, los estudios de liberación de basófilos y el análisis de basófilos activados en la periferia mediante los marcadores de activación de basófilos como el CD63 y el CD203c pueden ser de utilidad. Un estudio encontró un número mayor de basófilos positivo para el receptor de la IL-33 en la periferia de pacientes pediátricos con EoE. Los números de los eosinófilos periféricos se pueden correlacionar con los números de los eosinófilos tisulares. Como tal, los marcadores de eosinófilos séricos como la peroxidasa eosinofílica pueden funcionar como marcadores de alergia celular en EoE.

Uno de los hallazgos más intrigantes en los pacientes con gastroenteritis eosinofílica es que las células T productoras de IL-5 positivas para CD4, se encuentran en pacientes con hipersensibilidad inmediata. Las células T productoras de IL-5 requieren un mayor tiempo de cultivo para desarrollarse in vitro, y la producción de la IL-5 es dependiente de la remodelación de la cromatina. Actualmente, no está claro si estas células T positivas para IL-5 y CD4 existen en el esófago así como en la periferia, pero será intrigante aprender si los ensayos para células T periféricas específicas para alimentos pueden funcionar como marcadores de los alimentos desencadenantes en la EoE.

Recomendaciones clínicas y conclusiones

En conclusión, el rol de las pruebas de alergia a alimentos en los pacientes con EoE aún requiere mayor investigación. La información actual muestra que es razonable utilizar una estrategia basada en SPT o APT para diseñar una dieta de eliminación. Sin embargo, falta información para apoyar el uso de esta estrategia en pacientes adultos. Generalmente, las dietas basadas en pruebas tendrán casi tasas de éxito equivalentes a la eliminación empírica de alimentos (dieta de eliminación de 6 alimentos) pero puede requerir la eliminación de menos alimentos. Es posible que los alimentos eliminados al utilizar las dietas basadas en pruebas puedan dejar alimentos en la dieta que el niño prefiere, un factor que participa en la ganancia ponderal adecuada en los pacientes pediátricos. Falta información que apoye el uso de IgE sérica específica para alimentos para diseñar dietas de eliminación en niños y adultos. Los paneles de IgE específica para alimentos no deben utilizarse para la EoE. Además, otras pruebas de Ig para alimentos, como la IgG, no están indicadas ya que la presencia de IgG a un alimento sólo refleja que este alimento se ingirió en algún periodo de la vida el paciente y se reconoce por el sistema inmunológico y no que el alimento funciona como un desencadenante antigénico. En efecto, ciertos tipos de IgG, e específico la IgG4, se asocian con tolerancia más que con alergia. De forma importante, las SPT o las APT positivas para alimentos en los pacientes con EoE sugieren el desencadenante específico alimentario pero no sustituyen la evaluación con biopsia después de la eliminación de alimentos y la reintroducción para verificar el alimento incitante.

Las pruebas a alimentos deben orientarse hacia aquellos alimentos que desencadenan la EoE de forma más común y aquellos alimentos que se consumen de forma regular en la dieta. Las pruebas de alimentos, en especial las de IgE, llevan al reconocimiento de la sensibilización a alimentos que pueden no ser relevantes en la clínica y, la eliminación, podría resultar en la pérdida de tolerancia a los alimentos. Aunque no se publicó para los pacientes con EoE, la experiencia personal y la experiencia del experto apoyan la posibilidad sobre la pérdida de tolerancia después de un periodo de eliminación de un alimento en un paciente sensibilizado. La pérdida de tolerancia a los cacahuates durante la eliminación se documentó de forma clara en el contexto de hipersensibilidad inmediata a alimentos. Como tal, la eliminación de alimentos debe aplicarse con juicio y con una explicación clara al paciente de los riesgos y beneficios potenciales. Si un alimento con una SPT grande o un nivel sérico elevado se elimina de la dieta, el alergólogo considerará con frecuencia indicar epinefrina en caso de la ingestión accidental del alimento en el contexto de la pérdida de tolerancia. Si los alimentos se eliminan ya sea de forma empírica o mediante una estrategia de acuerdo a las pruebas, se sugiere repetir las pruebas a alimentos para reacciones de hipersensibilidad inmediata con SPT o IgE sérica antes de la reintroducción del alimento. Esto facilitará las decisiones sobre si el alimento debe reintroducirse en un medio controlado por medio de una prueba de reto en la oficina del alergólogo. En el caso de una reacción grande en las SPT (pápula mayor a 8 mm puede ser >95% predictivo de una reacción clínica de hipersensibilidad inmediata) o un nivel elevado de la IgE sérica específica (el valor predictivo depende del alimento y la edad del paciente), se puede justificar por clínica la reintroducción del alimento en la oficina del alergólogo. Se recomienda la oficina de un alergólogo ya que se esperan reacciones anafilácticas durante el cuidado clínico estándar debido al uso de intervenciones como la inmunoterapia a alérgenos. Como tal, el equipo tiene un entrenamiento adecuado para identificar y tratar una anafilaxia. Además, los medicamentos necesarios (epinefrina, antihistamínicos, prednisona, oxígeno, equipo para intubación y para canalización) están disponibles. La reintroducción puede llevarse a cabo como un reto abierto en el cual se dan dosis crecientes del antígeno alimentario en un medio controlado de acuerdo a las guías definidas de retos orales.

Como en cualquier enfermedad nueva, la historia natural de la EoE no es clara. La información actual sugiere que la enfermedad es crónica, y que >90% de los pacientes pediátricos tienen recrudescencia de la enfermedad con la reintroducción de alimentos. Además, sólo 8% de los niños desarrollarán tolerancia a todos los alimentos debido a su EoE. Este es un marcado contraste con la historia natural de la hipersensibilidad inmediata en pediatría a la mayoría de los alimentos, en cuyo caso, 80% de los niños desarrollará de forma eventual tolerancia a la leche, el huevo, el trigo y/o la soya. Parece que la EoE es un proceso inmunológico dirigido por alimentos que permanece intacto por muchos años en la mayoría de los pacientes. No está claro si los patrones de sensibilización a alimentos o aeroalérgenos se asocian a la historia natural de la EoE. Sin embargo, los estudios en otras enfermedades alérgicas como el asma sugieren que esto es una posibilidad. Por ejemplo, los sujetos con sensibilización a alérgenos intramuros tienden a presentar asma persistente o recurrente.

Es probable que exista una interacción entre varias diátesis atópicas en un solo individuo. Como tal, como una parte del tratamiento de la EoE, es importante evaluar y tratar todas las enfermedades alérgicas en un individuo. Un estudio clásico del asma demostró que cuando los pacientes con alergia al ácaro del polvo casero y asma dependiente de esteroides se situaban en un hospital con eliminación estricta del ácaro del polvo casero, presentaban una disminución en el uso del medicamento y un incremento en el control del asma, lo que ilustra de ese modo el gran impacto de la eliminación de antígenos en el control del asma. También es común que las diátesis atópicas se exacerben de manera simultánea. Por ejemplo, una infección viral puede llevar a exacerbaciones simultáneas del asma y el eccema. Aún necesita evaluarse si esto ocurre también en la EoE. Existe mucha evidencia de modelos animales sobre como los aeroalérgenos (ácaro del polvo, cucaracha, Aspergillus) pueden inducir EoE. Los pólenes pueden causar tanto acumulación esofágica de eosinófilos como EoE. Evidencia más reciente apoya el hecho de que la inmunoterapia para aeroalérgenos puede ser una estrategia de tratamiento para la EoE. Debido a que tanto los modelos humanos como animales evidencian que los aeroalérgenos pueden desencadenar la EoE, la estación en la que se presenta la exacerbación de la EoE debe tomarse en cuenta. Debido a estos escenarios, es importante evaluar y tratar todas las diátesis además de las alergias a alimentos en un paciente con EoE.

En conclusión, existe un rol claro para la reacción inmunológica a los alimentos en la EoE de niños y adultos. Aunque el examen perfecto para determinar los desencadenantes antígenos alimentarios en la EoE aún está pendiente, debido a su naturaleza alérgica, las tasas elevadas de hipersensibilidad inmediata, las complicaciones potenciales como la pérdida de tolerancia durante la eliminación del alimento, y las diátesis alérgicas concurrentes que se presentan en los pacientes con EoE, ésta es una enfermedad que debe abordarse de forma integral con el involucro de los gastroenterólogos, los alergólogos y los patólogos.

Aceves. Clin Gastroenterol Hepatol 2014; 12(8): 1216-23

Centro Regional de Alergia e Inmunología Clínica CRAIC, Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González” UANL, Monterrey, México

Dra. med. Sandra Nora González Díaz           Jefe y Profesor

Dr. Alfredo Arias Cruz                                        Profesor

Dr. Rafael Pérez Vanzzini                                  Residente 2º Año

Dra. Alejandra Macías Weinmann                  Profesor