MÉTODOS
Se realizó una revisión sistemática sobre la eficacia y la seguridad de tratamientos sistémicos inmunomoduladores para DA moderada a grave.
Criterios de elegibilidad
Se incluyeron todos los ensayos controlados aleatorios publicados de forma completa (RCT) o extensiones de etiqueta abierta de los RCT de informes sobre la sistémica en pacientes con DA de moderada a grave. Debido a la ausencia de una definición establecida de la DA de moderada a grave, los RCT fueron elegibles si se incluían los temas definidos como “los pacientes con DA de moderada a grave”, “pacientes con DA no controlada adecuadamente a pesar de la utilización de tratamiento tópico antiinflamatorio”, o los pacientes con DA de moderada a grave de acuerdo con los criterios de gravedad (puntuación de Rajka y Langeland > 4.52, puntuación SCORAD > 20%, o BSA >10%). Se analizaron por separado los RCT sin datos originales (es decir, revisiones) o sin disponibilidad de un informe completo (por ejemplo, cartas y resúmenes) en los cuales se estudió una población mixta de diferentes afecciones de la piel y DA, con inclusión de los subgrupos de DA, y se excluyeron los RCT que no informaron un resultado clínico (signos clínicos) o el resultado informado por el paciente (por ejemplo, la calidad de vida y los síntomas). No hubo restricciones de idioma.
Búsqueda bibliográfica
Un bibliotecario médico (JL) realizó búsquedas en MEDLINE (OVID, desde 1948), EMBASE (OVID, desde 1980) y el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (CENTRAL, desde el inicio) a junio de 2012. La estrategia de búsqueda consistió en (1) palabras de texto libre y encabezados de materia relacionados con DA, (2) fármacos inmunomoduladores específicos o tratamiento sistémico, y (3) un filtro para encontrar RCT. La estrategia de búsqueda para MEDLINE se muestra en la Tabla E1 en el repositorio en línea de este artículo en www.jacionline.org. La búsqueda incluyó un proceso iterativo para refinar la estrategia de búsqueda por medio de la adición de los términos de búsqueda a medida que se identifican nuevas citas relevantes. El software Reference Manager (versión 12.0) se utilizó para administrar y deduplicar todas las referencias identificadas.
Selección de estudios y extracción de datos
Al menos 2 revisores (ER, DK, o JS) de forma independiente realizaron la extracción y la selección de los datos. Cualquier discrepancia se resolvió con un cuarto revisor (PIS). Se extrajeron el autor, el país, el año de publicación, el número de pacientes, el rango de edad, el sexo, la gravedad de la DA, el diseño del estudio, la dosis y la duración del tratamiento, el tratamiento concurrente, las medidas de resultado clínicos, y los resultados. Para las enfermedades crónicas, tales como DA, es necesario distinguir entre el corto plazo (es decir, para inducir la remisión) y el tratamiento a largo plazo. Para esta revisión, el tratamiento a corto plazo se define como el tratamiento activo de duración inferior a 16 semanas.
Evaluación de la calidad
La herramienta Riesgo de Sesgo se utilizó para la evaluación de la calidad con el software de revisión Manager 5.1 (Cochrane Collaboration) para llevar a cabo los análisis. Las normas de clarificación adicional se definen como sigue. Si el observador estaba cegado, pero no se cegó a los pacientes y el personal de RCT, se juzgó el riesgo de sesgo como “poco claro” debido al cegamiento insuficiente. Si un RCT tuvo abandonos y se utilizó un análisis de intención de tratar, pero no se dio ninguna información sobre el tratamiento de los datos que faltan, el riesgo de sesgo se anotó “claro” debido a los resultados incompletos. Se hizo una columna separada para el conflicto de intereses de los autores y los patrocinadores como una fuente potencial de sesgo. Cuando no se proporcionó información sobre el financiamiento o el conflicto de intereses, se asumió que no había ninguno.
Síntesis de los datos
De acuerdo con la Armonización de las Medidas de Resultados para Eccema, los dominios centrales de resultados para los ensayos de DA, los resultados relativos a los signos clínicos, síntomas, la calidad de vida relacionada con la salud, y el curso de la DA se resumieron como los resultados de eficacia. Además, se extrajeron las medidas de resultado primario de los RCT incluidos y los cambios en los niveles de IgE y eosinófilos. Si la medida de resultado primario no se definió de forma explícita, el primer resultado se mencionó en la sección de resultados se supone que es el resultado primario. Se definió el cambio medio en el resultado de eficacia como medida investigador nominal desde el inicio hasta el final del tratamiento activo. Si no se menciona en el artículo, se calculó el cambio promedio en la gravedad clínica mediante el uso de puntuaciones absolutas al inicio del estudio y al final del tratamiento activo extraído del texto, una figura presentada, o gráfico. En los RCT cruzados sólo se utilizó el período anterior al cruce para evitar el sesgo de la información debido a los efectos de arrastre.
Para comparar los datos de seguridad, se calcularon las tasas de incidencia (en porcentaje) por paciente por semana durante los eventos adversos (AE), los eventos adversos graves (SAEs), y los retiros debido a eventos adversos o reacciones adversas graves de la siguiente manera:
Número de eventos/ (Número de pacientes X Duración de la RCT en semana) X 100.
Se intentó poner en común el cambio promedio en la gravedad clínica de la DA desde la línea basal hasta el final del tratamiento activo de los RCT cualitativamente homogéneos en un metaanálisis de efectos aleatorios.
Fuerza de la evidencia y recomendaciones
Dos revisores (ER y JS) calificaron la calidad de la evidencia y la fuerza de la recomendación con la metodología de la Clasificación de la Evaluación, el Desarrollo y la Evaluación de las Recomendaciones (GRADE). Sin embargo, en esta revisión GRADE se utilizó de forma modificada. Se clasificaron la evidencia por tratamiento en lugar de la evidencia por resultado. GRADE sólo podría aplicarse para el efecto de los tratamientos en los signos clínicos debido a la mala comunicación de los resultados en otros dominios de resultado. Las discrepancias se resolvieron con un tercer revisor (PIS). Las definiciones de “alta”, “moderada”, “baja” y “muy baja” se utilizaron en la clasificación de la calidad de las pruebas, de acuerdo con la metodología GRADE (Tabla I y ver Apéndice E1 en el repositorio en línea de este artículo en www.jacionline.org).
RESULTDAOS
Resultados de la búsqueda en la literatura
De las 925 referencias recuperadas mediante la búsqueda sistemática, se seleccionaron 34 RCT para su revisión, que incluyó un total de 1653 pacientes (ver Fig. E1 en el repositorio en línea de este artículo en www.jacionline.org).
Características del estudio
Se investigaron doce tipos diferentes de tratamientos sistémicos para la DA moderada a grave.
Catorce RCT evaluaron CsA. Cinco RCT se controlaron con placebo; seis eran comparaciones frente a frente con IVIG, UV, EC-MPS, tacrolimus y prednisona; y 1 comparó una formulación nueva (Sandimmune) versus una vieja de CsA (Neoral). Tres RCT fueron buscadores de dosis.
Tres RCT evaluaron AZA, que incluyeron 82 pacientes tratados con AZA. Dos eran ensayos controlados con placebo, y 1 RCT fue un RCT frente a frente contra MTX (n = 20).
El IFN-γ se evaluó en 2 RCT.
Tres RCT evaluaron glucocorticoides sistémicos, entre ellos 20 niños tratados con flunisolida y un número no declarado de niños con dipropionato de beclometasona. Veintiún adultos se trataron con prednisolona. Tres RCT evaluaron IVIG, y se incluyeron 45 pacientes tratados con inmunoglobulina intravenosa.
El montelukast se investigó en 4 RCT. Dos RCT, fueron ensayos controlados con placebo y 2 RCT fueron ensayos frente a frente contra antihistamínico, un esteroide tópico/antibiótico.
Cuatro RCT evaluaron TCHM. Mycobacterium vaccae, pimecrolimus y timopentina (TP-5) se investigaron en 1 RCT cada uno, de manera respectiva.
Veintidós ensayos se llevaron a cabo en Europa, 2 en los Estados Unidos, y 7 en Asia, y 3 RCT eran internacionales. El número de pacientes fue de 10 a 166. La mayoría de los RCT (94%) eran pequeños y reclutaron a menos de 100 pacientes. El tratamiento a largo plazo de 16 semanas o más se evaluó en 5 (15%) estudios. Los corticoesteroides tópicos como tratamiento concomitante se permitieron en 24 (71%) RCT. Noventa y siete por ciento de los RCT parecía tener el dominio “signos clínicos” como el dominio de resultado primario, y 1 (3%) RCT usó “calidad de vida” como el dominio de resultado primario. Los 34 RCTs seleccionados aplicaron un total de 12 escalas de signos clínicos diferentes como la medida de resultado primario. La puntuación (objetiva) SCORAD se utilizó con mayor frecuencia (11 [32%] RCT) y el Índice de Área y Gravedad del Eccema (DASI) se utilizó en 2 RCT. En 17 (50%) RCT no se utilizaron las puntuaciones validadas de signos clínicos. Para más detalles sobre las características del estudio, véase el cuadro E2 en el repositorio en línea de este artículo en www.jacionline.org. Doce RCT mencionan los cambios en los niveles de IgE, eosinófilos, o ambos después del tratamiento. Un RCT mostró una reducción significativa en los recuentos de eosinófilos y una posible tendencia en los niveles de IgE después del tratamiento con IFN-γ. Una disminución en los niveles séricos de IgE total se observó en los pacientes tratados con EC-MPS, y la diferencia en los niveles de IgE entre los que recibieron EC-MPS y los que recibieron tratamiento con CsA fue significativa. La mayoría (44%) de los RCT incluyeron tanto niños como adultos, 5 (15%) incluyeron exclusivamente niños, y 14 (41%) RCT incluyeron sólo adultos (edad > 18 años). Los detalles sobre las características del estudio, los criterios de elegibilidad de los estudios y las características basales se resumen en las Tablas E2 y E3 del repositorio en línea de este artículo en www.jacionline.org.
Calidad/riesgo de sesgo del estudio
Los autores a menudo informaron que el ensayo fue aleatorio, sin indicar cómo se generó la secuencia de asignación al azar. Un riesgo poco claro o alto de sesgo se encontró en 60% (21/34 RCT) para la generación de la secuencia, 79% (27/34 RCT) para el ocultamiento de la asignación, 63% (22/34 RCT) para el cegamiento, 71% (24/34 RCT) para los datos incompletos de resultado, 24% (8/34 RCT) para el reporte selectivo de resultados, y 32% (11/34 RCT) para otros sesgos (ver Figs. E2 y E3 del repositorio en línea de este artículo en www.jacionline.org).
Eficacia y seguridad de los tratamientos sistémicos para la DA de moderada a grave
Una visión general de los resultados (modificados) de eficacia se puede encontrar en la Tabla II. El resto de los resultados de eficacia y seguridad se puede encontrar en las tablas E4 y E5 en el repositorio en línea de este artículo en www.jacionline.org. Las recomendaciones de acuerdo con el enfoque GRADE se proporcionan en la Tabla I.
CsA. Beneficio. La CsA, que inhibe la proliferación de los linfocitos T, fue superior al placebo en 5 RCT, con una mejora clínica media en intensidad entre 53% y 95% en diferentes puntuaciones de gravedad clínica después del tratamiento a corto plazo (10 días a 8 semanas). Un RCT utilizó la calidad de vida como el resultado primario y encontró que la CsA fue superior al placebo. En los ensayos frente a frente la CsA fue superior a la prednisona, superior a la IVIG, superior a UVAB y de eficacia similar a EC-MPS. Las dosis más altas de CsA (5 mg/kg por día) conducen a una respuesta más rápida y son más eficaces que las dosis más bajas (2.5-3 mg/kg por día) en el tratamiento a corto plazo de la DA. El uso prolongado de CsA hasta 1 año puede recomendarse de acuerdo a 4 ensayos, pero la evidencia es limitada debido al diseño de etiqueta abierta y la tasa alta de deserción.
Daño. La tasa semanal de los AE osciló entre 1.0% y 28.2%. La tasa semanal de retiros debido a AE varió entre 0% y 2.0%. La tasa semanal de cualquier SAE varió de 0.0% a 2.2%. En 9 RCT no se reportaron eventos adversos graves. La información confusa sobre la aparición de SAE por grupo se proporcionó en 2 RCT.
Recomendación. La CsA se recomienda actualmente como la opción de tratamiento a corto plazo de primera línea para la DA moderada a grave, debido a los estudios de calidad moderada y alta según el enfoque de GRADE y la eficacia y la seguridad se muestran para uso a corto plazo, se incluyeron gran número de pacientes.
AZA. Beneficio. La AZA, un análogo de la purina, fue superior al placebo, con una mejoría promedio en la puntuación Seis Áreas, Seis Signos de AD de 26% y 37% en la semana 12. La AZA y el MTX resultaron ser igualmente eficaces, con una mejoría promedio de puntuación SCORAD de aproximadamente 39% de AZA y una mejoría promedio de 20% en la calidad de vida (SKINDEX) después de 12 semanas. Dieciséis (84%) pacientes en el grupo de la AZA continuaron. En la semana 24, la reducción relativa en la puntuación media SCORAD fue de 43%.
Daño. La tasa semanal de cualquier AE osciló entre 5.6% y 22.9%. Las anomalías en los conteos sanguíneos, tales como linfocitopenia, se vieron con mayor frecuencia. La proporción semanal de retiros debido a AE osciló entre 0.2% y 0.4%. No se observaron reacciones adversas graves o no se reportaron. Después de 24 semanas, no se observaron reacciones adversas graves, en 9% la AE llevó a la suspensión, y en 9% los ajustes de dosis se relacionaron con AE. De acuerdo al RCT de Meggitt, la dosis de AZA debe determinarse según la actividad de la tiopurina S-metiltransferasa para limitar la mielosupresión.
Recomendación. La AZA actualmente se recomienda como una opción de tratamiento de segunda línea para la DA moderada a grave, debido a un estudio de calidad moderada según el enfoque GRADE y la eficacia y seguridad se muestran para su uso a corto y largo plazo (24 semanas), se incluyeron gran número de pacientes.
MTX. Beneficio. El MTX, un antagonista del ácido fólico, era igualmente eficaz que la AZA, con una mejoría promedio en la puntuación SCORAD de 42% y una mejoría promedio de 26% en la calidad de vida (SKINDEX) después de 12 semanas de tratamiento en un ensayo frente a frente. Dieciocho (95%) pacientes en el grupo de MTX continuaron. En la semana 24, la reducción relativa en la puntuación promedio del SCORAD fue de 48%.
Daño. La tasa semanal de cualquier AE fue de 23.5%. La tasa semanal de retiros debido a eventos adversos fue de 0.4%. No se observaron reacciones adversas graves. Después de 24 semanas, no se observaron reacciones adversas graves, en 5% los AE llevaron a la suspensión, y en 10% los ajustes de dosis se relacionaron con acontecimientos adversos.
Recomendación. El MTX se recomienda como tratamiento de tercera línea para adultos con DA grave a causa de un estudio de calidad moderada según el enfoque GRADE y la eficacia y seguridad se muestran para su uso a corto y largo plazo (24 semanas), se incluyeron gran número de pacientes.
IFN-γ. Beneficio. Ambos RCT que investigaron el IFN-γ, que regula de forma negativa la función de las células TH2, versus placebo encontraron que el IFN-γ es eficaz después de 12 semanas de tratamiento según medidas no validadas de resultado. Un ensayo observó una relación positiva de la dosis con la respuesta.
Daño. La tasa semanal de cualquier AE fue de 16.3% en un ensayo y no se informó en el otro ensayo.
Recomendación. La calidad de la evidencia de la eficacia de IFN-γ versus el placebo es moderada para uso a corto plazo. El IFN-γ se puede considerar una opción de tratamiento de tercera línea para los pacientes con DA grave, pero la seguridad y la tolerabilidad necesitan vigilarse de cerca.
EC-MPS. Beneficio. Un ensayo pequeño (n = 50) investigó la eficacia del EC-MPS, un inhibidor de la biosíntesis de purinas, en comparación con CsA como tratamiento de mantenimiento después del tratamiento de inducción con CsA. Dentro de las 30 semanas de tratamiento de mantenimiento, el EC-MPS y la CsA fueron igualmente efectivos.
Daño. La tasa semanal de cualquier AE fue de 4.5%. La tasa semanal de abandono debido a eventos adversos fue de 0.3%. No se observaron reacciones adversas graves.
Recomendación. Sólo una recomendación muy débil es posible para el EC-MPS como tratamiento de mantenimiento para la DA grave después de la inducción de la remisión por CsA para uso a largo plazo de hasta 30 semanas.
Glucocorticoides sistémicos. Beneficio. Dos pequeños ensayos investigaron la eficacia a corto plazo de los glucocorticoides sistémicos dipropionato de beclometasona y flunisolida en niños con DA grave de acuerdo a medidas no validadas de resultado. La prednisolona sistémica fue menos eficaz que la CsA en adultos con DA grave y la remisión estable se indujo en sólo 1 de 21 pacientes.
Daño. La tasa semanal de cualquier AE osciló entre 0% y 20.4%. El estudio que comparó la prednisolona en comparación con CsA se interrumpió de manera prematura debido a las tasas altas de exacerbaciones y los efectos adversos tras la interrupción del tratamiento con prednisolona.
Recomendación. Los esteroides sistémicos en la actualidad no se recomiendan para la DA moderada a grave.
IVIG. Beneficio. La IVIG fue menos eficaz que el placebo y la CsA.
Daño. La tasa semanal de cualquier AE osciló entre 0.6% y 2.8%.
Recomendación. Actualmente no se recomienda la IVIG para el tratamiento de la DA grave.
Montelukast. Beneficio. Cuatro RCT investigaron la eficacia del montelukast para la DA moderada a grave. Los resultados de estos ensayos son inconsistentes, lo que indica efectos beneficiosos en comparación con el placebo según una puntuación no validada, pero ninguna diferencia en la eficacia en comparación con el placebo en el cambio promedio del EASI. El montelukast fue igualmente efectivo como una combinación de cetirizina, claritromicina y un glucocorticoide tópico, con una mejoría promedio de la puntuación del SCORAD de 51% en la semana 6, y fue superior a una combinación de un antihistamínico y glucocorticoide tópico después de 4 semanas.
Daño. Ninguno de los ensayos informó eventos adversos del montelukast.
Recomendación. Debido a los resultados contradictorios de los ensayos publicados, el montelukast no se recomienda actualmente para el tratamiento de la DA moderada a grave.
Pimecrolimus. Beneficio. El pimecrolimus sistémico, un inhibidor de la calcineurina, fue superior al placebo en una forma dependiente de la dosis con una mejoría clínica promedio en el EASI de 35% y 47% después de 12 semanas de tratamiento con 20 y 30 mg de pimecrolimus, de manera respectiva.
Daño. La tasa semanal de cualquier AE fue de 7.7% en el grupo de 30 mg.
Recomendación. El pimecrolimus sistémico podría ser una posible opción de tratamiento para la DA moderada a grave en el uso a corto plazo.
TCHM. Beneficio. La TCHM demostró ser superior al placebo en varios ensayos, con una mejoría promedio en una puntuación validada de 56%, 60% y 82% después de 8 semanas de tratamiento. En un RCT el placebo tendió a ser más eficaz que la TCHM, con una mejoría promedio en la puntuación del SCORAD de 15% (TCHM) versus 19% (placebo) después de 12 semanas de tratamiento. Para más información sobre las formulaciones utilizadas en los diferentes ensayos, ver Fig. E1.
Daño. La tasa semanal de cualquier AE osciló entre 0.5% y 10.8%. La tasa semanal de retiros debido a eventos adversos osciló entre 0.0% y 0.2%.
Recomendación. Debido a las inconsistencias en los resultados de los ensayos publicados, la TCHM actualmente no se recomienda para el tratamiento de la DA moderada a grave.
M vaccae. Beneficio. El M vaccae no se encontró más eficaz que el placebo en niños con DA grave.
Daño. No se informaron eventos adversos por grupo. Los SAE se produjeron con una tasa semanal de 0.2%.
Recomendación. El M vaccae no se recomienda para el tratamiento de la DA grave.
TP-5. Beneficio. Un RCT de 39 niños y adultos con DA grave reportó una mejoría promedio en una puntuación clínica validada de 21% en el grupo TP-5 frente a 12% en el grupo placebo (P = .055).
Daño. No se reportaron AE. No se observó abandono debido a acontecimientos adversos o reacciones adversas graves.
Recomendación. La TP-5 actualmente no se recomienda para el tratamiento de la DA grave.
DISCUSIÓN
Esta revisión sistemática proporciona un algoritmo de tratamiento según la evidencia para los pacientes con DA moderada a grave. Al clasificar la calidad de la evidencia de acuerdo al enfoque GRADE y al tener en cuenta la eficacia y la seguridad que se muestran a corto plazo (a largo plazo) el uso y el número de participantes, esta revisión extiende investigaciones previas y guías en las cuales se hicieron recomendaciones de tratamiento menos específicas de acuerdo a la opinión de expertos o enfoques menos sistemáticos, como el método Goodman o el enfoque de la Categoría de la Evidencia y la Fuerza de la Recomendación.
Recomendaciones para el tratamiento sistémico de la DA moderada a grave
Catorce ensayos indican de manera consistente que la CsA mejora de forma eficaz los signos clínicos de la DA en niños y adultos. Aunque las dosis más altas (5 mg/kg de peso corporal) de CsA son más eficaces, las dosis iniciales más bajas (3 mg/kg de peso corporal) con ajuste gradual a la dosis efectiva mínima para el individuo son preferibles ya que la mayoría de los efectos secundarios se relacionan con la dosis. En general, la CsA se recomienda como tratamiento de primera línea para el uso a corto plazo. El uso a largo plazo de la CsA hasta 1 año se puede recomendar de acuerdo a los resultados de 4 ensayos. Sin embargo, la seguridad a largo plazo de la CsA no se puede concluir de la evidencia del ensayo.
Como una opción de tratamiento de segunda línea, la AZA se recomienda para el tratamiento de inducción de corto plazo y el tratamiento a largo plazo a 24 semanas. La dosis debe determinarse según la actividad de la tiopurina S-metiltransferasa para limitar la mielosupresión. Las comparaciones indirectas sugieren que la eficacia de la AZA es menor que la de CsA.
El MTX puede considerarse como una opción de tratamiento de tercera línea para el tratamiento de inducción a corto plazo y el tratamiento a largo plazo de hasta 24 semanas, pero la evidencia se limita a un pequeño ensayo único que encontró al MTX de igual eficacia que la AZA.
De acuerdo a los ensayos controlados con placebo, el IFN-γ es también eficaz para la DA grave. El IFN-γ se puede considerar una opción de tratamiento de tercera línea, pero la seguridad y la tolerabilidad deben supervisarse de cerca. El EC-MPS podría ser una opción de tratamiento para el tratamiento de mantenimiento de la DA después del tratamiento de inducción con CsA, pero esta recomendación en la actualidad sólo puede basarse en un solo estudio.
Los glucocorticoides sistémicos son el tratamiento sistémico de uso más frecuente para la DA grave en la atención habitual. En contraste, la evidencia de los ensayos en relación con la eficacia es muy limitada. Un ensayo pequeño indicó que la prednisolona sistémica no es adecuada para inducir la remisión a largo plazo y también es menos eficaz que la CsA. Sin embargo, no está claro si este RCT investigó el régimen “correcto” de tratamiento sistémico con esteroides. Las sugerencias sobre la manera de aplicar los esteroides sistémicos difieren de forma sustancial, algunos autores sugieren el tratamiento sólo por unos pocos días y otros durante un período de meses.
El montelukast y la TCHM actualmente no se recomiendan para el tratamiento de la DA moderada a grave en la atención de rutina debido a que los resultados de los ensayos publicados son inconsistentes. Una de las dificultades en la evaluación de la TCHM es su heterogeneidad. Los regímenes estándar incluyen una variedad de hierbas, que puede llamarse “polifarmacia”, y se utilizan en forma de té. Las preocupaciones potenciales son los efectos secundarios de la TCHM, como insuficiencia hepática, cardiomiopatía, y hepatotoxicidad, aunque ninguno de estos efectos se reportaron en los RCT incluidos.
La IVIG, el M vaccae, y la TP-5 actualmente no se recomiendan ya que los ensayos no sugieren que estos tratamientos sean eficaces en el tratamiento de la DA moderada a grave.
Limitaciones de esta revisión y ensayos publicados
Aunque se estudiaron 12 intervenciones diferentes en 34 RCT, las recomendaciones fuertes sólo son posibles para el uso a corto plazo de la CsA. Limitaciones metodológicas, como el tamaño pequeño de la muestra, la duración corta de la mayoría de las pruebas realizadas, la falta de ensayos frente a frente en los comparadores clave y el riesgo incierto o el sesgo alto en muchos ámbitos importantes en una proporción sustancial de los ensayos, impiden recomendaciones fuertes según la evidencia, de acuerdo con el enfoque de GRADE.
El metanálisis no se indicó debido a la heterogeneidad clínica y metodológica, como la falta de estandarización en las medidas de resultado, las diferencias sustanciales en los diseños de ensayo, y el uso amplio de medidas no validadas de resultado. Debido a la falta de información de los resultados y los síntomas de la calidad de vida, GRADE sólo podría aplicarse para la eficacia clínica de acuerdo a las mediciones de los signos clínicos (medidas).
La mayoría de los sistémicos incluidos en esta revisión son conocidos por asociarse con reacciones adversas potenciales de la droga. Sin embargo, se incluyeron principalmente RCT a corto plazo en esta revisión; 85% (29/34) de los RCT tuvo un periodo total de RCT de menos de 16 semanas. Los AEs importantes, los SAE, y los retiros que se producen después del tratamiento a largo plazo o de seguimiento podrían haberse perdido. Muchos RCT no proporcionaron información adecuada sobre los AE. Deben hacerse mejores arreglos sobre la forma de documentar los datos de seguridad a corto y largo plazo. Los registros prospectivos con estos fármacos podrían detectar efectos secundarios raros y a largo plazo.
Recomendaciones para la investigación
Se necesitan más ensayos frente a frente o registros prospectivos para extraer conclusiones relevantes para la atención de rutina y aclarar la eficacia comparativa, la seguridad y la tolerabilidad de la CsA, la AZA, el MTX, el IFN-γ, los esteroides sistémicos, la TP-5 y el CE-MPS. Tales ensayos deben considerar los 4 ámbitos básicos de resultados para los ensayos clínicos, según la definición de las medidas de resultado para la Armonización de las Medidas de Resultados para Eccema.
Aunque la prevalencia de la DA es más alta entre los niños, en los RCT en niños faltan muchas intervenciones pertinentes, y es muy importante más investigación en este grupo de edad.
Centro Regional de Alergia e Inmunología Clínica CRAIC, Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González” UANL, Monterrey, México
Dra. med. Sandra N. González Díaz Jefe y Profesor
Dra. med. Carmen Zárate Hernández Profesor
Dr. José Julio Gutiérrez Mujica Residente 2º Año
Dra. Alejandra Macías Weinmann Profesor
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