sábado, 25 de abril de 2015

La seguridad de la inmunoterapia auto-administrada durante las fases de incremento y mantenimiento

La única modalidad terapéutica conocida que combate de forma específica la fisiopatología de la rinitis alérgica es la inmunoterapia con alérgenos (IT). Un curso de IT durante 3 a 5 años resulta en una significativa mejoría a largo plazo de los síntomas para la mayoría de los pacientes. Se conoce que la IT disminuye la gravedad del asma y la dermatitis atópica y de manera simultánea la necesidad de terapia con esteroides. La eficacia de la farmacoterapia se limita de forma estricta al periodo de tratamiento activo. A diferencia de la farmacoterapia, la IT puede también disminuir la aparición de nuevas sensibilizaciones alérgicas y el desarrollo de asma alérgica tanto en adultos como en pacientes pediátricos.

Aunque la inmunoterapia subcutánea (SCIT) y la inmunoterapia sublingual (SLIT) son eficaces, los problemas históricos relacionados con las reacciones sistémicas secundarias a la SCIT y la posible muerte continúan como una preocupación médica. Con respecto a la autoadministración de la SCIT, la crítica de los parámetros prácticos de inmunoterapia es una reiteración de la publicación de 1994 por la Academia Americana de Alergia e Inmunología. Dos encuestas previas que son clave se citan como evidencia de estas recomendaciones, específicamente Lockey et al. Y la actualización de 1986 del Comité de Seguridad en Medicina (SCM) UK. Estas encuestas únicamente documentan un pequeño porcentaje de la autoadministración de SCIT y sus asociaciones fatales. De hecho, la mayoría de los reportes asociados a los eventos fatales por SCIT fueron en consultorios. Muchos fueron pacientes de “riesgo alto” que no serían considerados candidatos a inmunoterapia por los estándares establecidos. Algunos estudios previos documentaron la seguridad de la inmunoterapia SCIT que iniciaron durante la fase de mantenimiento. En el presente estudio, de acuerdo a los resultados del que es posiblemente el estudio más largo de cohorte de pacientes que reciben SCIT autoadministrada, se extienden los resultados previos de seguridad para incluir la inmunoterapia autoadministrada durante ambas fases de incremento y mantenimiento.
Pacientes y métodos
Los Servicios Unidos de Alergia (UAS) facilitan a los médicos de atención primaria el abordaje y la terapia alergénica. El programa UAS actualmente se utiliza en clínicas de cuidados primarios en 30 estados. Los protocolos y las guías de escrutinio de pacientes y las elecciones de terapia están bajo el auspicio del médico de primer contacto.
Recolección de datos
Todos los registros que pertenecen al tratamiento de pacientes se recolectan y archivan en un programa de base de datos alojado en la nube (SalesForce.com, Inc., San Francisco, CA). Esta recolección y proceso de almacenamiento está conforme a la Portabilidad del Seguro de Salud y la Ley de Rendición de Cuentas (HIPAA); el acceso se restringe de forma individual y computarizada y también se protege con contraseña. Se instruyó a los pacientes para reportar todas las reacciones locales y sistémicas a sus médicos cuando estas ocurren. Cuando se recibe un reporte de reacción adversa, se captura toda la información sobre ella y su tratamiento, y se guarda en el registro del paciente en SalesForce. Todas las reacciones adversas sistémicas y locales se revisan de forma posterior durante las citas médicas en las que ocurren el registro de dosis, el análisis de eventos adversos potenciales y la adquisición de un próximo set confiable de mono-dosis.
Este estudio se revisó y aprobó por la Junta de Revisión Independiente Salus (IRB) en Austin Texas. Con la aprobación de Salus IRB, los expedientes de los pacientes se revisaron para verificar reacciones sistémicas. Los reportes del área de urgencias, si era aplicable, se solicitaron por el médico encargado y se guardaron en el registro del paciente. Las reacciones sistémicas entre 2011 y 2012 se graduaron de acuerdo al criterio de clasificación de la Organización Mundial de Alergia (WAO). Los análisis estadísticos y los resúmenes se elaboraron con SAS versión 9.3. Todos los registros de los pacientes con reacciones sistémicas se identificaron y analizaron.
Las reacciones sistémicas se calificaron por 3 individuos como protocolo de acuerdo con el criterio de clasificación de la WAO. Los revisares fueron ciegos respecto al conocimiento del nombre del paciente y la localización de la oficina médica y del grado designado por el revisor previo.
Pacientes
Todos los pacientes se diagnosticaron de forma previa con rinitis alérgica estacional y/o perenne; la historia del paciente, su examen físico, la revisión de su medio ambiente y los resultados de la prueba cutánea por escarificación (SPT) se incluyen como se refirió de forma previa.
Las contraindicaciones de las SPT y la IT (por ejemplo, asma descontrolada y/o grave, alteraciones cardiovasculares significativas, uso de receptores antagonistas β-adrenérgicos) son consistentes con las recomendaciones actuales. A todos los pacientes se les realizaron SPT con los equipos de multitest como el ComforTen (Jubilient Hollister-Stier Laboratories, Spokane, WA) o el Greer Omni (Greer Laboratories, Lenoir, NC) con extractos perennes y estacionales geográficamente relevantes de acuerdo con las prácticas estándar.
Debido al alto riesgo de las reacciones sistémicas durante la fase de incremento de la IT, el protocolo UAS se diseñó para completar la fase de incremento durante un periodo de 6 meses. Esto resultó en alcanzar concentraciones de mantenimiento en 6 meses en lugar del típico periodo más corto asociado con protocolos rápidos, en racimos y más tradicionales de IT.  Las concentraciones utilizadas de IT son equivalentes a las recomendaciones actuales (Tabla 2).
Inmunoterapia
Las soluciones de inmunoterapia contienen extractos de alérgenos definidos por la historia del paciente, la sintomatología, la exposición ambiental y los resultados de las SPT. Las formulas de IT también incorporaron los principios de la reacción cruzada, la actividad enzimática endógena del alérgeno y los efectos dilucionales de los extractos alergénicos. Las guías de formulación de inmunoterapia estuvieron de acuerdo a las recomendaciones publicadas.
El protocolo UAS requirió que todos los pacientes se sometieran a SCIT inicial en el consultorio, que incluyó educación e instrucción en el uso de epinefrina, y la autoadministración de la SCIT bajo la supervisión del médico de registro. Todos las SCIT en el consultorio incluyeron un periodo de observación de 30 minutos posteriores a la administración de la inyección. En el evento que el paciente no cumplió de forma exitosa con los estándares requeridos para la autoadministración, la inmunoterapia se continúa sólo en un régimen de consultorio. Todos los individuos fueron instruidos en la identificación y el tratamiento apropiado y la respuesta a las reacciones locales y sistémicas.
Para aquellos individuos elegibles con capacidad para la inmunoterapia en casa, el médico prescribió requerimientos específicos que se vigilaron de forma posterior. Estos requerimientos incluían el acceso a epinefrina y la presencia de un “compañero de IT” para todas las aplicaciones, quien debería tener conocimiento sobre el régimen de IT, el almacenamiento del vial y la administración de epinefrina en caso necesario. Además, todas las reacciones locales y sistémicas inducidas por la IT y el tratamiento para aliviarlas se reportaron a la clínica tan pronto como fue posible. No se administraron SCIT adicionales hasta que se informó al médico y se dieron instrucciones al paciente, incluso la necesidad de una cita de seguimiento en el consultorio. En dichos casos, si se continuó la IT, las siguientes administraciones de SCIT se aplicaron en la clínica bajo la supervisión del médico.
De acuerdo a la asociación reportada de reacciones sistémicas que ocurren después de la administración de una dosis inapropiada, los protocolos de los UAS requirieron que el paciente recibiera sólo un set de viales mono-dosis de forma mensual en su clínica, con la finalidad de disminuir el riesgo de dichas reacciones sistémicas asociadas. Finalmente, los pacientes con asma leve a moderada (pero no grave) y bajo control, así como se determinó por el proveedor consistente con las Guías de Asma del Instituto Nacional del Corazón, el Pulmón y la Sangre (NHLBI) 2007, se solicitaron para evaluar su status del asma antes de la administración de la SCIT.
Protocolo IT
El protocolo de autoadministración UAS consiste en varias inyecciones subcutáneas semanales durante la fase de incremento por 6 meses, en cuyo punto se alcanzó la dosis de mantenimiento. De manera subsecuente las dosis de mantenimiento se administraron de manera semanal.
Cumplimiento
Para promover la seguridad y el cumplimiento, a todos los pacientes se les da sólo un set de viales mono-dosis y un libro impreso de IT que enumera todas las dosis requeridas (por ejemplo, volumen y frecuencia de cada administración de inyección subcutánea) para llevar a casa. Los pacientes son instruidos para mantener el libro de reporte de dosis y para escribir en él cualquier evento pertinente relacionado a las inyecciones. También los pacientes puede de forma adicional usar una base de datos electrónica móvil de las dosis, a la cual se puede tener acceso por medio de cualquier aparato con conexión a internet. El libro electrónico de dosis utiliza notificaciones que permiten al paciente saber cuándo olvidó una inyección o bien, debe regresar a la clínica. Cuando los pacientes terminan su set de dosis son instruidos para volver a la clínica con su libro de registro para revisarlo y para adquirir su próximo set de viales mono-dosis (cada 30 días). Durante esta cita, los reportes de inyecciones tanto escritos como electrónicos se revisan para verificar el cumplimiento y cualquier dato perteneciente a los eventos relacionados a la inyección (posibles reacciones locales o sistémicas no reportadas).
Resultados
Pacientes
Un proceso de revisión reveló que 23,614 pacientes se aprobaron por seguir una inmunoterapia autoadministrada durante el periodo de estudio 2011-2012. Se identificaron 37 de estos pacientes que experimentaron reacciones sistémicas asociadas a SCIT.
Los pacientes que experimentaron reacciones asociadas a SCIT fueron 15 hombres y 22 mujeres. Hubo 15 caucásicos, 5 afroamericanos, 7 hispanos y 11 pacientes que no identificaron su etnicidad o su raza de forma voluntaria.
La población pediátrica consistió en 4 caucásicos, 3 hispanos, 1 afroamericano y 1 individuo que no identificó de forma voluntaria su etnicidad o raza. La edad promedio para hombres fue de 28 ± 19 años, mientras que el promedio de edad en mujeres fue de 40 ± 15 años. Para la población pediátrica el promedio para hombres fue de 10 ± 3 años, y para mujeres 10 ± 2 años.
Las comorbilidades incluyeron a 7 individuos con asma controlada y 8 con hipertensión controlada. Dentro de la población pediátrica, 2 hombres y 1 mujer tenían asma controlada. La duración de la IT previo a las reacciones sistémicas fue de 17 ± 12.5 semanas para todos los pacientes; 20 ± 11.7 semanas para hombres y 15 ± 12.7 semanas para las mujeres, esto equivale a 22 de las 37 (60%) reacciones sistémicas documentadas que ocurrieron durante la fase de incremento y 40% restante ocurrió durante la fase de mantenimiento de la IT. De los pacientes que experimentaron una reacción sistémica, 78% se les indicó o de forma voluntaria accedieron a suspender su inmunoterapia.
Dosificación de IT
La tabla 2 muestra una comparación de la dosis acumulada inicial anual de la UAS durante los 6 meses de la fase de incremento y los 6 meses de mantenimiento, a comparación de los parámetros recomendados de dosis acumulativas durante las fases de incremento y mantenimiento (4 meses de incremento y 8 meses de mantenimiento). Las dosis de alérgenos enumeradas estandarizadas presentadas en la tabla 2 son de los alérgenos más comunes usados en las formulaciones de SCIT durante el período de estudio.
Seguridad
Treinta y siete reacciones sistémicas se reportaron para los 23,614 pacientes con SCIT administrada en casa, que representa una SR de 0.16 % (por paciente). Estos pacientes se administraron 2,021,600 inyecciones con el protocolo UAS, que se asoció con una relación de 0.002 % (por inyección). A los 18,971 pacientes adultos que utilizaron IT, a quienes se administraron 1,624,135 inyecciones, las reacciones sistémicas resultantes fueron de 0.15% por paciente y 0.002% por inyección.
Los pacientes pediátricos fueron 4,643 individuos (5-17 años de edad) a quienes se los administraron 397,466 inyecciones. Las reacciones sistémicas fueron de 0.19% por paciente y 0.002 % por inyección. Las 37 reacciones sistémicas documentadas fueron 18 grado I (13 mujeres), 17 grado II (7 mujeres), 1 grado III (mujer) y 1 grado IV (mujer). No hubo reacciones grado V en más de 2 millones de inyecciones autoadministradas. Las reacciones sistémicas pediátricas consistieron en 3 grado I y 4 grado II para hombres, y 2 grado I para mujeres.
Diecinueve individuos experimentaron reacciones tempranas sistémicas (en los primeros 30 minutos después de la administración de la SCIT) y 18 reacciones sistémicas fueron de presentación tardía (ocurrieron después de 30 minutos de la administración de SCIT). Las reacciones más graves fueron reacciones retardadas con efecto sistémico (grado III y IV). De cualquier manera, todos los individuos afectados respondieron a la terapia sin secuelas.
Todas las reacciones sistémicas grado I se trataron de forma efectiva sin administración de epinefrina, aunque 58% fueron grado II y 100% de ambas reacciones grado III y IV requirieron la administración intramuscular de epinefrina. En cuanto a la administración de epinefrina a la par con el inicio de la reacción sistémica, la epinefrina se utilizó en 69% de las reacciones de presentación temprana grado II y 25% de las presentaciones tardías grado II. La terapia adicional incluyó el uso de difenhidramina por 22 pacientes, antihistamínicos de larga duración en otros 10 pacientes y esteroides sistémicos en 6 pacientes. Todos los pacientes se evaluaron en su centro de atención primaria y el servicio de urgencias.
Discusión
Este es el estudio más amplio que reporta la seguridad del protocolo de autoadministración de SCIT para una cohorte de miles de individuos. Las tasas de reacciones sistémicas del UAS son significativamente menores que las promulgadas por los protocolos tradicionales en el consultorio (p < 0.0001). No ocurrieron reacciones de anafilaxia grado V en más de 2 millones de inyecciones administradas en casa. En contraste, una revisión por Bernstein et al, sobre las reacciones sistémicas de la SCIT dio un rango de fatalidad aproximado de 3.4 muertes por año y 1 muerte por 2.5 millones de inyecciones de SCIT administradas por el periodo estudiado de 12 años. En general, este estudio documentó 41 reacciones fatales de IT y 273 casi fatales. En un análisis retrospectivo reportado por Ragusa y Massolo, la incidencia y las características de las reacciones sistémicas no fatales inducidas por SCIT se reportaron en un periodo de 20 años aproximadamente (de 1981 a 2000). Las reacciones sistémicas ocurrieron en 5.2% de los pacientes y en 0.06% de las inyecciones durante los 10 primeros años, y en 1.08% de los pacientes y 0.01% de las inyecciones durante los posteriores 10 años del periodo estudiado. De manera reciente, Phillips et al reportaron un índice de 4% en 773 pacientes, que recibieron 28,000 inyecciones de SCIT. Otros reportaron reacciones sistémicas en una tasa de 14% para los protocolos tradicionales de IT y tan altas como 36% para los regímenes de IT rápida.
Varios estudios demostraron seguridad de la SCIT en pacientes pediátricos. De forma específica, se reportó de forma reciente la SCIT asociada a tasas de reacciones sistémicas que van de 4.6% por inyección y 3.7% por paciente. El estudio actual demuestra la seguridad de SCIT en una de las poblaciones pediátricas más largas estudiadas hasta la fecha. La tasa de reacciones sistémicas por paciente pediátrico son de 0.19% y por inyección únicamente de 0.002%. Estas respuestas sistémicas en pacientes pediátricos son significativamente menores de las tasas de reportes previos (p < 0.0001).
Es de notarse que los resultados de las revisiones de IT antes mencionadas se basaron en encuestas de prácticas médicas. La especificidad y la integridad de las encuestas también variaron. Los datos adquiridos en el estudio actual se obtuvieron de fuentes con líneas de comunicación bien establecidas que fomentaron la adquisición de información fidedigna. Este estudio incluyó revisiones mensuales en las clínicas, sobre todas la reacciones locales y sistémicas cuando los pacientes regresaban para el examen del libro de registro de dosis, y a recoger sus viales mono-dosis. Los autores creen que la integridad y la asertividad de la información confidencial relacionada a las reacciones sistémicas mejoraron bajo estas circunstancias.
La SCIT autoadministrada se consideró de forma original dentro del espectro de la práctica común. De acuerdo a los resultados de Lockey et al y la revisión actualizada de la UC CSM de 1986, están a favor la autoadministración de la SCIT. En el estudio anterior, 24 eventos fatales relacionados a IT se documentaron previos a 1973 hasta 1984. Únicamente 1 de 24 eventos fatales documentados ocurrió durante la autoadministración y la administración en casa. Éste fue un paciente asmático con sensibilidad alergénica significativa; de cualquier manera, se desconocen la gravedad del asma, su control y la capacidad para utilizar epinefrina. Estos 24 eventos fatales se asociaron con: asma o enfermedad pulmonar obstructiva crónica de gravedad y control inespecíficos, enfermedad cardiovascular, dolor torácico persistente, sensibilidad alergénica significativa, uso de antagonistas de receptores beta adrenérgicos y dificultad respiratoria al momento de la administración de la SCIT. Ocho eventos fatales no  tuvieron errores en la administración de la epinefrina para anafilaxia. También, 21% fueron una consecuencia de errores en la dosificación de la SCIT. Es innecesario decir que el asma descontrolada, los desórdenes cardiovasculares significativos, el uso de antagonistas de receptores beta adrenérgicos, la falta de disponibilidad de la epinefrina y los grados elevados de sensibilización alergénica son los problemas clínicos en los cuales la IT no sería prescrita o administrada. La otra evidencia citada en el estatuto de la AAAI fue la Actualización CSM, la cual documentó los eventos fatales asociados a la SCIT de 1957-1979 en el Reino Unido. De cualquier manera, se otorgaron mínimas especificaciones respecto al caso. La información sobresaliente tal como la disposición de la epinefrina o el estado de control de los asmáticos afectados no se discutió o se desconocía, y por lo tanto de cierta manera devalúa la declaración de la AAAI de 1994, y de forma subsecuente sus recomendaciones asociadas.
Los parámetros de advertencia para la SCIT van de acuerdo con la clasificación de evidencia categoría IV, y el peso de estas recomendaciones es nivel D, lo que sugiere que no es la evidencia de mayor peso para sostener sus recomendaciones. De manera adicional, estudios recientes demostraron mejores resultados. Sólo hubo un reporte de muerte por la SCIT en el consultorio desde 2008. Esta muerte desafortunada pudo ser consecuencia de varios factores, como un posible nivel elevado de sensibilidad alergénica. Durante este periodo no hubo muertes reportadas por los regímenes de autoadministración. Esta mejoría en la seguridad se atribuye a la promulgación de las Guías del Asma NHLBI de 2007, las cuales fomentaron el abordaje más cuidadoso del asma y los parámetros dirigidos a su control y clasificación de gravedad. Cabe destacar, que de 2009 a principios de 2014, más de 90,000 pacientes recibieron más de 10 millones de inyecciones de SCIT de acuerdo al protocolo UAS sin la ocurrencia de muertes.
Reportes más recientes por Reid et al, y Bernstein et al, de forma respectiva, documentaron 1 de 17 y 2 de 41 eventos fatales relacionados a IT que ocurrieron de manera intradomiciliaria. Factores como ya se especificaron en los dos párrafos previos, desempeñaron un papel importante en las muertes en los servicios médicos. Cuestiones específicas del control del asma, la falta de epinefrina disponible y los episodios previos recurrentes de anafilaxia tuvieron un impacto directo en el desenlace fatal de tres pacientes con SCIT en su domicilio. Evidente en ambos reportes, como también se evidenció en los reportes discutidos de manera previa, fue la prescripción de SCIT para individuos de “alto riesgo” en su mayoría tratados en consultorios médicos.
Otras revisiones y estudios reportaron la seguridad de regímenes establecidos para la autoadministración de IT. La diferencia entre el desenlace de los reportes previos y posteriores se relaciona a la selección de pacientes.
La selección de una población de pacientes de riesgo bajo es un descubrimiento común en los estudios clínicos y las revisiones que demostraron resultados seguros. Esta conclusión se corroboró de forma posterior al notar los resultados de un estudio largo y prospectivo de SCIT autoadministrada, en el cual se estudiaron aproximadamente 636,000 citas de pacientes, y 1,144,000 inyecciones de alergia. Los autores sugieren que las tasas bajas de reacciones y la falta de muertes observadas en el estudio se explican por el hecho de que se trató una población de riesgo bajo. Los autores concluyeron de manera posterior que la IT otorgada en casa era segura.
Cabe destacar que, 30.5% de los alergólogos otorrinolaringólogos practican la SCIT aplicada en casa durante la fase de mantenimiento y 12.9% prescriben la SCIT autoadministrada desde el inicio de la fase de  incremento de acuerdo a la Encuesta de Morbilidad y Mortalidad de la Academia Americana de Alergia Otolaríngea. Los resultados de la encuesta demuestran una tasa de reacciones sistémicas excesivamente baja (0.3%). Los autores concluyeron que la SCIT aplicada en casa es una opción terapéutica segura en pacientes de riesgo bajo. En un estudio adicional, una encuesta de alergólogos, miembros de la Academia Americana de Asma, Alergia e Inmunología, demostró que “En general, 16% de los respondieron la encuesta permiten la inmunoterapia en casa”. Este elemento de la encuesta demuestra que una proporción de alergólogos permiten a los pacientes participar en la administración de SCIT fuera del consultorio. Otros alergólogos también encontraron que la SCIT es segura. Uno de estos alergólogos demostró la seguridad de la SCIT otorgada en casa, en la cual más de 2 millones de inyecciones se autoadministraron. En resumen, una preselección de pacientes con IT de riesgo bajo es un factor común en estudios que reportan tasas bajas de reacciones sistémicas asociadas a eventos fatídicos.
Algunas fuentes critican estudios específicos en los cuales se sospechó que la IT formulada usaba bajas concentraciones de extractos alergénicos. La crítica la dirigieron de forma efectiva Cook y Farías. Los protocolos UAS abarcan concentraciones de alérgenos consistentes con las recomendaciones de los parámetros de práctica de IT (Tabla 2) y tienen una eficacia equivalente.
De manera histórica, se reportó que una proporción más alta de reacciones sistémicas ocurre durante la fase de incremento. Algunas recomendaciones dadas por los alergólogos otolaríngeos especifican el inicio del protocolo de autoadministración una vez que los pacientes adquieren el nivel de mantenimiento de la IT. Wells y Falliers también iniciaron la SCIT autoadministrada durante la fase de mantenimiento.
De forma alternativa, cabe destacar que la dosis de incremento durante la fase de incremento se considera una causa importante de reacciones sistémicas. Varios reportes recomiendan un incremento lento de las concentraciones o el uso de dosis moderadas durante la fase de incremento, con la finalidad de disminuir la frecuencia de las reacciones sistémicas. De acuerdo a estas recomendaciones, se sugirió que la dosis de incremento de los grupos con SCIT sea moderada, con la finalidad de disminuir la alta ocurrencia de respuestas sistémicas.
Las prácticas europeas de la IT tienen adyuvantes de aluminio usados de manera tradicional, y otros adyuvantes de depósito tales como la tirosina para la SCIT con alergoides. El uso de estos adyuvantes resulta en una liberación lenta del alérgeno y se asoció a menores reacciones sistémicas. El incremento de la seguridad asociada a esta liberación lenta, es similar al uso de una fase lenta de incremento.
De acuerdo a las recomendaciones y conceptos antes mencionados, el protocolo UAS utiliza una fase de incremento en la cual el mantenimiento se adquiere en 6 meses, más tiempo que algunos de los regímenes promulgados, pero aún de acuerdo con los parámetros de práctica de la IT reciente.
Este protocolo utiliza dosis acumulativas, equivalentes a aquellas recomendadas por los parámetros establecidos en la Tabla 2. La dosis de extractos de alérgenos administrada de forma acumulativa se postuló como el factor determinante en la eficacia de la inmunoterapia debido a: cambios inmunológicos benéficos asociados a la IT; reducción evidente de los síntomas alergénicos en los estudios de eficacia, y beneficios clínicos a largo plazo de la IT.
Los autores tienen la hipótesis de que la fase de incremento lenta es tanto segura como eficaz. Ésta, en conjunto con la preselección de individuos de riesgo bajo puede ser factor clave en la frecuencia y gravedad menores de presentación de las reacciones adversas, lo cual es evidente en ambas fases de la IT durante el estudio actual. Para reforzar este concepto, se justifica la investigación futura sobre el potencial de seguridad y la eficacia de una fase de incremento lento de la IT.
La seguridad de la SLIT está bien documentada en la literatura y es una ruta alterna para la administración de la IT. Aunque la SLIT se utiliza de manera frecuente en Europa, actualmente sólo 2 SLIT de tabletas de pasto y una de hierba se aprobaron por la FDA para su administración en los Estados Unidos. Se espera que otros extractos alergénicos se aprueben por la FDA para la SLIT en el futuro.
Como se resumió antes, algunos estudios demostraron incremento en la seguridad de la respuesta adquirida por la autoadministración de SLIT durante la fase de mantenimiento de la IT. En el estudio actual, el proceso de preselección de pacientes, y posiblemente la fase lenta de incremento, resultaron en una menor frecuencia de garvedad de los síntomas respiratorios comparados con los reportes previos en ambas fases de IT.
De las 37 reacciones sistémicas documentadas, 35 de los pacientes afectados experimentaron eventos de mediana adversidad (WAO grado I o II). Sólo 2 de la población adulta afectada experimentaron eventos adversos más graves (1 grade II y 1 grado IV). Diecinueve individuos (51%) experimentaron reacciones sistémicas de aparición temprana y 18 (49%) de los individuos afectados experimentaron reacciones tardías. Estos resultados van de acuerdo con reportes previos. También de acuerdo con ellos, las mujeres afectadas superaron la cifra de hombres afectados. En este estudio, la frecuencia alta de pacientes mujeres afectadas puede deberse a una mayor edad y propensión asociada a morbilidad dependiente de la edad, y la alta frecuencia de asma entre las pacientes del sexo femenino (5/7 asmáticos con reacciones sistémicas). Más allá de esto, tan sólo 1 paciente asmático presentó síntomas respiratorios (disnea leve) como parte de su reacción sistémica, y se atendió de forma adecuada. Todos los eventos adversos se trataron de forma efectiva sin secuelas.
La epinefrina se utilizó por 58% de los pacientes que manifestaron un grado II de reacción y ambos individuos con la experiencia de reacciones grado III y IV. Con respecto a los individuos que presentaron reacciones sistémicas grado II y no utilizaron epinefrina, ninguno se acercó a los criterios de anafilaxia. Esto es consistente con las recomendaciones recientes del Grupo de Trabajo del Consejo de Resucitación del Reino Unido. También de acuerdo a estos descubrimientos, Epstein et al reportaron porcentajes significativos de pacientes con aparición temprana y tardía de reacciones leves y moderadas que no recibieron epinefrina en su casa, ni en su centro cercano. Además, Winter et al reportaron que tan sólo 2% de las reacciones sistémicas no anafilácticas se trataron con epinefrina.
Conclusión
Solo 2% a 6% de los pacientes que se beneficiarían de la IT la utilizan. Los autores creen que la implementación cuidadosa de la SCIT autoadministrada tanto en la fase de incremento como en la de mantenimiento en pacientes de riesgo bajo, sería segura y eficaz de forma clínica, y se expandiría el tamaño del grupo de pacientes que se benefician de la IT.


  1. Frederick M. Schaffer MD1,2,*
  2. Andrew R. Naples BS1
  3. Myla Ebeling RA3
  4. Thomas C. Hulsey ScD3 and
  5. Larry M. Garner BA1
International Forum of Allergy & Rhinology










Centro Regional de Alergia e Inmunología Clínica CRAIC, Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González” UANL

Dra. med. Sandra Nora González Díaz           Jefe y Profesor
Dr. José Ignacio Canseco Villarreal                Profesor
Dra. Alma Belén Partida Ortega                     Residente 1er Año

Dra. Alejandra Macías Weinmann                  Profesor 

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